May 07, 2025 12:32 AM
May 08, 2025 1:35 PM

甲状腺疾病

甲亢
基础代谢率＝脉压＋脉率-111
算出来是增加的代谢率还是绝对值

病因流行

㈠.甲亢三大病因
①Graves原发甲亢：大弥漫对称，眼球常突出。
- 口服避孕药是Graves病的诱因。长期口服避孕药，雌激素增加，雌激素能促进甲状腺素结合球蛋白，进而TT₃、TT₄↑。体内雌激素高会诱导TBG 的过度表达，TBG增加， TBG 结合体内游离甲状腺激素，可供身体使用的游离甲状腺激素数量降低，机体代偿， TSH 水平升高，使甲状腺失代偿增加功能，最终形成甲亢
②继发性甲亢：先有“肿大多年”近段时间有甲亢的高代谢等表现，40+的年龄，结节性肿大一般不对称也不突眼
③高功能腺瘤：甲状腺内有1-多的自主性高功能结节，不突眼，结节旁甲状腺组织可有萎缩改变。

㈣.药物 1单用碘 开始用碘2-3w后症状控制 整活。2.碘➕硫脲类 单用碘2w症状改善不明显就加上硫脲类，症状控制就停了硫脲类再用1-2w碘就整活。3.先硫脲类再碘 （硫脲脲类抗甲状腺药主要是抑制甲状腺内的过氧化物酶，使碘化物不能氧化成I+，I+不能与酪氨酸结合生成MIT和DIT，MIT和DIT不能偶联成T3和T4，从而抑制甲状腺激素的生物合成）2w用药症状控制后再用碘，整活。3.单用β 也就是洛尔类一般是普萘洛尔，看看有没有哮喘。不耐受一或不耐受碘加硫脲类4.β➕碘 排列组合，不耐受对家的（逐渐烦躁，用平板忘带笔笔单用手打字真的太锻炼耐心啦）
㈤.手术 最危急的并发症 呼吸困难窒息 48h内 双侧喉返神经损伤 抢救，拆缝线，除血肿，就是快救人啊，ta呼吸困难窒息了！
最严重的并发症 甲状腺危象 手术后12-36h高热大汗烦躁，上吐下泻，休克昏迷。上镇静剂降温吸氧硫脲类的丙硫氧嘧啶，激素类氢化可的松，β 普萘洛尔。

甲状腺癌最常见的病理类型是乳头状癌（A对），约占全部甲状腺癌的60%；
滤泡状癌（B错）约占全部甲状腺癌的20%；
髓样癌（D错）约占全部甲状腺癌的7%；
未分化癌（E错）约占全部甲状腺癌的15%。
乳头状癌合并滤泡状癌（C错）为同时发生的两种不同病理类型的癌症，相当罕见。

甲（假）乳，，，，，记住了吧

甲状腺癌

  1. 乳头状癌：最常见，预后最好。但局部淋巴结转移较早。
    • 最常见及预后最好，最早发生淋巴转移：乳头状癌
    • 最早发生血道转移：滤泡状癌
    • 分泌降钙素及最易发生类癌综合征：髓样癌
    • 预后最差：未分化癌
  2. 滤泡状癌：容易血管侵犯，与滤泡状瘤的区别及是否有血管浸润，所以容易 血道转移，预后较乳头转癌差。中度恶性。
    • 甲状腺滤泡状腺癌癌细胞分化较差，有侵犯血管的倾向（D对）。
    • 滤泡状腺癌早期易经血管转移，癌肿生长较快，属于中度恶性（B错）肿瘤。
    • 甲状腺乳头状癌为低度恶性肿瘤，预后优于甲状腺滤泡状腺癌（E错）。
    • 甲状腺滤泡状腺癌常见于50岁左右中年人，多见于儿童（A错）的甲状腺癌是甲状腺乳头状癌。
    • 甲状腺滤泡状腺癌来源于滤泡上皮细胞，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C错）的甲状腺癌是甲状腺髓样癌。
  3. 髓样癌：滤泡旁细胞起源，C细胞癌。细胞内可以有白色淀粉样沉着。中度恶性。甲状腺髓样癌起源于滤泡旁C细胞，分泌降钙素。其他类型的甲状腺癌来源于甲状腺滤泡上皮细胞。
    • 患者男，50岁，体检发现甲状腺右叶结节，形状不规则，降钙素500pg/ml（降钙素升高，正常小于10pg/ml，提示髓样癌可能性大）。B超检查结果提示：1.2cm×0.8cm，点状强回声（提示钙化），形状欠规则，界不清，血流丰富（符合甲状腺癌超声表现），根据该患者病史、症状、体征及检查，考虑患者为甲状腺髓样癌，病理特点为细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；间质内有淀粉样物沉积（A对BCDE错）。
    • 还是选髓样癌，因为髓样癌无摄碘功能，所以是冷结节，而乳头状癌和滤泡状癌都有摄碘功能
    • 徐琦老师说，冷结节不一定是癌，什么积液也有可能是冷结节，也就是对外界不敏感，功能低下或者没有，你这说的太绝对了，上面的老哥说得对，如果滤泡细胞挂了也是冷结节
    • 髓样癌占甲状腺癌的5%～10%，是由滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤，属于APUD瘤（指由弥散的神经内分泌细胞发生的肿瘤）。==类癌起源于神经内分泌细胞，可产生内分泌激素，最常见的内分泌综合征是类癌综合症。==所以髓样癌可导致类癌综合症（A对）。乳头状癌（B错）是原发性甲状腺癌中最常见的类型，青少年女性较多见，肿瘤生长缓慢，恶性程度较低，预后较好，但局部淋巴结转移较早。滤泡癌（C错）是甲状腺向滤泡分化形成的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌的诊断特征。常比乳头状癌预后差，占甲状腺癌的20%～25%。多发于40岁以上女性，易血道转移。未分化癌（D错）占甲状腺癌的5%～10%，多见于50岁以上，女性较多见。生长快，早期即可发生浸润和转移，恶性程度高，预后差。无甲状腺鳞癌的分类（E错）。
      • 由APUD系统的细胞（弥散的神经内分泌细胞）发生的肿瘤，统称为APUD瘤（apudoma）。APUD细胞指广泛分布在全身各部位的一些内分泌细胞和细胞群，这些细胞内含有胺或具有摄取胺的前体，进行脱羧反应的能力[Amine (胺)，Pre- cursor (前体)，Uptake(摄取)，Decarboxylation(脱羧)]，把具有这种特性（或能力）的细胞称为APUD细胞。
      • 根据APUD细胞的来源可分为神经型和上皮型二种类型细胞，前者包括嗜铬细胞瘤和副神经节瘤等；后者包括胃肠道和其它部位的类癌、小细胞未分化癌、甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤等。
  4. 未分化癌：预后最差。多见于70岁左右老年人。除未分化癌，分化型癌手术原则都是一样的。外放射治疗多用于治疗未分化癌 “除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法
    • 女，78岁（老年女性，甲状腺未分化癌好发年龄），颈部肿块1月，生长迅速伴疼痛，且疼痛逐渐加重（甲状腺未分化癌发展迅速，高度恶性）。一周前开始出现喘憋及吞咽困难。查体发现颈前区可触及巨大甲状腺肿块，质硬固定，且周围有多处淋巴结肿大（约 50%甲状腺未分化癌早期便有颈淋巴结转移，易侵犯周围器官，并发生肺、骨等远处转移）。基于这些症状，最可能的诊断是甲状腺未分化癌（B对）。漫性毒性甲状腺肿（A错）通常会导致甲状腺弥漫性对称性肿大，但其质地较软，无压痛，且多伴随甲状腺功能亢进的症状，如心悸和多汗。亚急性甲状腺炎（C错）虽然会突然导致甲状腺肿胀、发硬，但它不伴有周围淋巴结肿大，且病程短，有自愈能力。甲状腺乳头状癌（D错）虽为最常见的甲状腺癌，但其生长较慢，晚期才可能出现压迫症状，且并不常见。单纯性甲状腺肿（E错）主要表现为甲状腺的弥漫性肿大，其质地软，无压痛，不伴有明显的临床症状。
    • 未分化癌恶性程度最高，生长迅速
    • 虽有疼痛，但淋巴结肿块，排除囊内出血和亚甲炎，结合“生长迅速”，判断为恶性程度最高的未分化癌

乳头状癌——有砂粒体，细胞核毛玻璃样
滤泡状癌——有滤泡
未分化癌——核分裂象多（小细胞、巨细胞、梭形细胞，混合细胞）小梭巨情混乱（啥都有）就是未分化癌（未得分）。小说剧情混乱未得分
髓样癌——有淀粉样物质、神经内分泌颗粒→降钙素，团巢状

恶性肿瘤的特点是：①血供丰富→液体多，B超呈低回声。②实质细胞分化差，功能低下→摄碘率下降，呈冷结节。

良性肿瘤的特点是：①血供不佳→液体少，B超呈等或高回声。②实质细胞分化正常，数量增多，功能亢进→摄碘率上升，呈热结节。

总结：甲状腺肿瘤的恶性程度与血供呈正相关，与摄碘率呈负相关。

确诊即明确肿块性质，首选细针穿刺细胞学检查，准确率达80%以上（五版外科学P343）
儿童时期出现的甲状腺结节有50%是恶性的（5版外科学P343）。

儿童甲状腺结节50%为恶性，热结节均为良性，冷结节中只有10%为癌
( )小小补充：恶性结节——冷结节（10%为癌）；良性结节——热结节、温结节。

乳头状癌占成人60%，占儿童100%

Graves病与组织相容性复合体基因相关，具有遗传易感性；
Graves病是一种自身免疫性疾病，血清中存在TSH受体抗体，包括TSH受体刺激性抗体（TSAb）和TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）。
TSAb可结合并激活TSH受体，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加，引起甲亢。
所以引起Graves病基本的原因是遗传易感性和自身免疫功能异常（E对）。
长期碘摄入不足（A错）是单纯性地方性甲状腺肿的基本病因。
长期碘摄入过多（B错）是散发性甲状腺肿的原因之一。
Graves病为自身免疫因素导致的TSH受体刺激性抗体增多并作用于TSH受体引起的血甲状腺激素增高，其血TRH、TSH常降低（CD错）。

甲亢最常见——Graves病
Graves病最常见——自身免疫性损伤和遗传

甲亢病因中弥漫性毒性甲状腺肿最常见
甲减病因中自身免疫性甲状腺炎最常见

自身免疫性甲状腺炎中桥本甲炎多见

甲亢＝弥漫性毒性甲状腺肿（最常见）＋结节性甲状腺肿＋高功能腺瘤。甲亢=弥漫性毒性甲状腺肿+结节性甲状腺肿+高功能腺瘤。其中第一占据80%.

甲亢对心脏有3个作用：①增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；②直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用；③继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心脏搏出量代偿性增加。上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭。
甲亢心脏病心律失常多是室上性的（B错），最常见的心律失常为房颤（E对）。窦性心率过缓（A错）可见于甲状腺功能减退。

甲亢最常见的心律失常：房早✔
甲亢型心脏病最常见心律失常：房颤✔
房颤是甲亢常见合并症，不是甲亢心脏病，有实质区别，心脏病是心脏本身就有问题了

为啥我书上记得，甲亢最常见的心律失常是房颤，最早出现的是房早。

甲亢心可出现多种心律失常，早搏最常见，其次是阵发性或持续性房颤。传导阻滞也可见。

啥呀！甲亢心，多房早，但房颤，最典型
甲亢心，多房早，但房颤，最典型，收缩压！常升高，舒张压，常降低，脉压大，水冲脉

主动脉关闭不全并发症室性心律失常。其余三个房颤。
急性下壁心梗常见房室传导阻滞，
急性前壁心梗常见室早
主闭最容易导致【室性心律失常】一起记😊😊😊

机制原理

中青年女性患者，甲状腺功能亢进1年，甲状腺Ⅲ度肿大（甲状腺肿大的同时出现功能亢进多见于原发性甲亢），T37.8°C，P104次/分（P＞100次/分，提示脉率增快），BP130/90mmHg（脉压=40mmHg），综合患者的病史、体征，可诊断为患者为原发性甲亢。根据公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111，计算可得该患者的基础代谢率为33kcal/d（A对），为中度甲亢。

可能有些同學還不會算.我給大家算一下
基础代谢率=（脉率+脉压）-111
脉压＝130-90＝40 104+40＝144
144-111＝33

“测定基础代谢率安静、空腹时进行。
常用计算公式为：
基础代谢率=（脉率+脉压）-111。
正常值为±10%；
+20%～30%轻度甲亢
+30%～60%中度
+60%以上为重度

体温每高1℃，BMR提高13%

甲状腺球蛋白水解时，需足够的还原型谷胱甘肽来还原甲状腺球蛋白中的二硫键。术前应用碘剂可抑制谷胱甘肽还原酶，减少谷胱甘肽，从而抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解（E对），抑制甲状腺素释放（C对）。碘剂还可以减少甲状腺的血流量（D对），使甲状腺缩小变硬（B对）。但碘剂只能抑制甲状腺素的释放，而不能抑制其合成（A错，为本题正确答案），一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。

碘剂作用好比用手抓紧甲状腺，缩小变硬，血流减少，甲状腺素不能释放出去

抗甲状腺药物:抑制过氧化物酶，抑制甲状腺素合成
碘剂:抑制蛋白水解酶，抑制甲状腺素释放→变小、硬
普萘洛尔:抑制外周T4→T3

喉返神经分为前支和后支，前支支配声带内手肌，后支支配声带外展肌。
前支损伤——引起声带内收肌麻痹而使声带外展；
后支损伤——引起声带外展肌瘫痪而使声带内收。
因此，喉返神经损伤可有不同的临床表现：
一侧喉返神经损伤若为后支损伤，可无明显临床表现，若为前支或全支损伤，大多引起声音嘶哑；
若为双侧喉返神经损伤，可引起严重的呼吸困难，甚至死亡。
两侧喉返神经均分为前支和后支，前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。

喉上神经损伤
内支损伤——则导致饮水呛咳；
外支损伤——则导致音调降低。
喉上神经分为内支及外支，内支为感觉神经，损伤后喉黏膜感觉缺失，失去了喉部的咳嗽反射，饮流质时易误入气管，引起呛咳。外支为环甲肌的运动神经，损伤后可引起环甲肌瘫痪，表现为病人声带松弛、声调降低。

伤口出血可引起呼吸困难，但大多发生在手术后24-48小时后，且一般有颈部伤口肿胀，引流不畅等表现。

甲亢危象——常有高热、脉快上吐下泻、谵妄昏迷等表现。

甲状旁腺损伤——导致PTH分泌减少，血钙降低，可因引起膈肌收缩功能障碍而导致呼吸困难，但多伴有手足麻木等低血钙表现。

55岁以下的
没转移1期
有转移，2期
和其他没有任何关系

分化型甲状腺癌（乳头状癌或滤泡状癌）55岁以下的只分两期:
I期——无转移
II期——有转移

患者5天前因良性病变行甲状腺肿块切除术，术后病理诊断为甲状腺乳头状癌Ⅱ级，癌细胞分化程度不高，须行甲状腺全切或近全切。因此，该患者的首选治疗为再次手术，行患侧全切，峡部切除及对侧大部切除（E对D错）。终身服用甲状腺素片（A错）多作为术后辅助治疗，可预防甲状腺功能减退并抑制TSH分泌，减少肿瘤复发。行放射性碘治疗（C错）用于分化型甲状腺癌的术后辅助治疗。行放射性外照射（B错）主要用于治疗未分化型甲状腺癌。

D.再次手术，行患侧全切及对侧全切
E再次手术，行患侧全切，峡部切除及对侧大
部切除

Ⅰ级代表肿瘤的高分化，即恶性度相对比较低。Ⅲ级代表肿瘤的低分化，代表恶性度比较高，而Ⅱ级是介于两者之间

因为d没有峡部，峡部是必须切的

骨吸收＝破骨＝把钙吸收入血
骨沉积＝成骨＝把钙沉积在骨上

我知道是降钙，知道是抑制骨细胞溶解，不知道骨细胞溶解=骨吸收😑骨吸收：破骨细胞的溶骨过程，血钙升高。
降钙素通过抑制“骨吸收”过程，降低血钙。

甲状腺激素既能升高血糖，又能降低血糖。
它的本质为为代谢提高更多能量，既拼命让血糖进来，又拼命让血糖消耗掉。

所以血糖会“快升快降”。

甲状腺激素的生理性分泌有一个严密调控机制即下丘脑TRH-腺垂体TSH-甲状腺T₃、T₄轴，TRH、TSH可促进T₃、T₄分泌，T₃、T₄则可负反馈性抑制TSH、TRH分泌。
甲亢时，往往在血清T₃、T₄尚未发生变化时，TSH水平已经下降，因此TSH（C对）是反映甲状腺功能最敏感的实验室检查指标。
游离甲状腺激素FT₄（B错）、 FT₃（A错）在血清中含量甚微，它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，是诊断临床甲亢的主要指标（P684），但不是反映甲状腺功能最敏感的实验室检查指标。
TRAb（P684）（D错）即TSH受体抗体，包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）两种抗体，检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体抗体存在，不能反映这种抗体的功能。TRH（E错）受TSH和T₃、T₄双重影响，不如TSH敏感。

敏感性：TSH>FT3>FT4>TT4

1.甲亢的诊断首选检查：FT3FT4TSH检测，FT3FT4升高，TSH降低。
2.甲状腺免疫球蛋白（STI)、TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）对甲亢治疗和判断预后有意义
3.TSH受体抗体(TRAb)是诊断Graves病的指标之一，也可以用作甲亢复发的指标

是一类具有异质性的特异性免疫球蛋白，分为甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺阻断性抗体（TBAb）2种亚型，前者与自身免疫性甲状腺机能亢进（即Graves病）的发病有关，后者与自身免疫性甲状腺机能减退（主要指桥本氏病）有关。

希恩综合征（E错，为本题正确答案）是由于垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减，属于中枢性甲减。原发性甲减是由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，主要是由自身免疫（亚急性甲状腺炎（A对）、桥本甲状腺炎（B对））、单纯性甲状腺肿（D对）、甲状腺手术（C对）和甲亢碘131治疗所致。

原发性甲状腺减退的评判标准--是不是来源于甲状腺

甲亢时，异常甲状腺素核或者甲状腺受体抗体的作用下，组织内的淋巴会浸润刺激成纤维细胞分泌粘多糖增加，合成增加；

甲减时，导致透明质酸酶活性下降，使其分解减少，故都会粘液水肿。

以下解说来自微信公众号“阿源老师”
既然甲亢和甲减都有黏液性水肿，那么它们的区别在哪里？

其实这个问题产生的根源是教材的语焉不详，帮凶是不少辅导资料的上的瞎说。
黏液性水肿分为全身黏液性水肿和局限性黏液性水肿。
全身黏液性水肿又称真性黏液性水肿，多发生于甲状腺功能不全，即甲减。此时可发生如下病理变化：
皮肤角化，真皮层黏液性水肿，细胞间液中积聚大量透明质酸、黏多糖、硫酸软骨素和水分，引起非凹陷性水肿，可发生于内脏（内脏黏液性水肿）、心肌、骨骼肌和平滑肌，浆膜腔也可有黏液性积液。即此时的黏液性水肿发生于全身，八版教材却唯独突出了胫前，产生了误会。
此时的机制是甲状腺激素合成减少，导致蛋白质合成障碍，因而组织间黏蛋白沉积，胶体渗透压升高，组织液生成增加。
局限性黏液性水肿，是自身免疫性甲状腺疾病，如甲亢（Graves 病），的甲状腺外表现之一，因其最常见于双侧胫骨前，常称为胫前粘液性水肿。其实也可以发生在鼻、耳廓、上背部、肩膀等部位，这种不常见的部位通常都有创伤史。
注：与甲减不同，甲亢引起的水肿都是局限性的。
其病理变化如下：
皮损常呈对称性，高出皮面，大小不等，增厚、变粗，偶有色素沉着。
其可能机制如下：
其实它的机制尚不完全清楚，可能与甲亢的自身免疫反应有关，因此也可见于桥本甲状腺炎。
患者的皮肤的成纤维细胞上可见促甲状腺素受体样免疫活动蛋白，细胞免疫及体液免疫都参与其中，刺激成纤维细胞增生、功能活跃，进而产生大量葡糖氨基葡聚糖，沉积在组织间引起局部黏液性水肿。
此时病情与甲状腺激素水平无关，与自身免疫的程度有关。
因此，都是黏液性水肿，甲亢和甲减其实是大不相同的。

临床表现

基础代谢率的增幅至少大于20%
体温每高1℃，BMR提高13%
基础代谢率=（脉率+脉压）-111
中青年女性患者，甲状腺功能亢进1年，甲状腺Ⅲ度肿大（甲状腺肿大的同时出现功能亢进多见于原发性甲亢），T37.8°C，P104次/分（P＞100次/分，提示脉率增快），BP130/90mmHg（脉压=40mmHg），综合患者的病史、体征，可诊断为患者为原发性甲亢。根据公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111，计算可得该患者的基础代谢率为33kcal/d（A对），为中度甲亢。
公式计算的就是这个人的基础代谢率，因为甲亢已经反映在脉压差和心率上，轻中重度甲亢是用这个值和正常人的25比较 #？

基础能量消耗，25-35kcal/kg*D

  1. 正常：
    • 24h内：甲状腺摄入131I量为人体总量的30％~40％。
  2. 甲亢：
    1. 2h内：甲状腺摄取131I量＞人体总量的25％，
    2. 或在24h内：甲状腺摄取131I量＞人体总量的50%，且吸收131I高峰提前。

正常人：24h30％～40％
甲亢：2小时25%，24小时50%（一半一半）

青年女性患者，甲状腺弥漫性肿大（单纯性甲状腺肿表现），无突眼，甲状腺摄碘试验：2小时25%，24小时50%（一般2小时摄率为10%-30%，4小时15%-40%，24小时20%-45%，故为正常情况），清晨空腹测定P 70次/分，BP 120/80mmHg，SPECT检查甲状腺无结节（甲状腺无异常），结合患者的症状、体征以及影像学检查，其最可能的诊断是单纯性甲状腺肿（D对）。
甲状腺功能亢进（B错）一般有易激动、怕热、多汗等全身代谢旺盛的症状。
甲状腺炎（D错）症状可有可无，可有甲状腺毒症的症状：怕热；心跳快（>90次/分钟），或出现心跳时快时慢不齐等症状。
结节性甲状腺肿（E错）一般甲状腺呈现结节性肿大。

甲状腺功能亢进时，甲状腺激素分泌增加。甲状腺激素可使心脏收缩力增加，心率加快，血容量增加，收缩压增加；血管平滑肌舒张，外周阻力下降，舒张压降低，故脉压增大

高排性心衰
动：动静脉瘘
脚：脚气病
评：贫血
价：甲亢
人：妊娠

高排性心衰
动：动脉导管未闭
动：动静脉瘘
脚：脚气病
评：贫血
价：甲亢
二：严重二闭
主：主动脉关闭不全
任：妊娠

脉压明显增大，可考虑
①甲状腺功能亢进②主动脉瓣关闭不全③动脉硬化

脉压减小--见于主动脉瓣狭窄，心包积液及严重心力衰竭病人
脉压增大--甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全和动脉硬化

①奇脉:右心衰、大量胸腔积液、大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘
②交替脉:左心衰、高心病、急性心梗、主闭
③水冲脉:甲亢、脚气病、严重贫血、主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘

我在甲乳的带教说，压迫神经一般不会造成声音嘶哑，肿瘤侵犯神经才会

胡说霸道，肺癌的压迫症状：就有声音嘶哑，honer综合征。

感觉应该选声音嘶哑，单纯性甲状腺肿也有压迫症状，以呼吸困难常见，但很少引起声嘶。甲状腺癌引起声嘶的症状就比较有特异性了。

也选了消瘦 现在才明白，消瘦在别的地方大概可以 但在甲状腺是真不行（甲亢本身就带消瘦）
看到消瘦下意识就是癌症
忽略了基础是甲状腺疾病，不消瘦都不好意思说自己是甲亢

血清甲状腺球蛋白升高（A对）对监测甲状腺滤泡状癌是否复发具有高度的敏感性和特异性。甲状腺癌复发时常伴随着血清甲状腺球蛋白的升高。
降钙素由甲状腺C细胞分泌，术后血清降钙素升高常提示甲状腺髓样癌复发，甲状腺滤泡状癌复发，血清降钙素不升高（B错）。
甲状旁腺素由由甲状旁腺分泌，甲状腺滤泡状癌复发，血清甲状旁腺激素不升高（C错）。
血清垂体促甲状腺激素升高可促使甲状腺滤泡状癌手术后复发，但甲状腺滤泡状癌手术后复发时，血清垂体促甲状腺激素不一定升高（D错）。
甲状腺滤泡状癌行甲状腺切除术后复发，患者甲状腺功能测定一般正常，仅少数患者血清T₃、T₄轻度升高（E错）。

滤泡状癌——甲状腺球蛋白。泡泡就是球形的，自己体会
乳头状癌——TSH #？
髓样癌——降钙素

⭐血清TG对监测甲状腺滤泡状癌是否复发具有高度的敏感性和特异性。
⭐诊断弥漫性毒性甲状腺肿GD 预测GD复发的重要指标是TRAb
⭐TSH与甲状腺结节良恶性相关

患者中年男性，心悸、怕热、手颤、乏力、大便次数增多、体重下降、皮肤潮湿、双眼突出、甲状腺弥漫Ⅱ肿大，可闻及血管杂音，患者考虑诊断为甲状腺功能亢进（P681）。
甲状腺毒症（P683）对心脏有三个作用：

  1. 增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；
  2. 直接作用于心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用
  3. 继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心输出量代偿性增加。
    上述作用可导致心房颤动，患者律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌（心率＞脉率），正好符合房颤的典型体征，故本例心律不齐最可能是心房颤动（C对）。
    窦性心律不齐（P182）（A错）通常表现为心律不齐，心率过快或过慢，一般不会出现心音强弱不等及脉搏短绌的情况。
    阵发性期前收缩（B错）心音强度一般相等，不会出现脉搏短绌。
    心房扑动（P187）（D错）的频率通常为250～300次/分，当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分，此时心室率规则，故本题最佳答案为心房颤动。
    Ⅱ度房室传导阻滞（E错）心律一般整齐。

甲亢是房颤最常见的心外因素，
风心是房颤最常见的心内因素。风心导致的二尖瓣狭窄，是房颤最常见的心内因素

看到心率快而不齐，心音强弱不等就立马想到房颤
要是慢而不齐，强弱不等就是三度房室阻滞

第一心音强弱不等 房颤 #？

青年男性患者（周期性瘫痪的常见人群），明确诊断为甲状腺功能亢进症。突然出现双下肢不能动，双下肢膝腱发射减弱，无肌萎缩（周期性瘫痪常见临床表现）。血钾测定2.3mmol/L（正常值为3.5～5.5mmol/L，血钾低于3.5mmol/L为低钾血症），患者最可能的诊断为周期性瘫痪（B对）。甲亢时，过多的甲状腺素可增强细胞膜上钠钾泵活性，促进K⁺向细胞内转移，引起血钾降低，可表现为双下肢肌无力，腱反射减退等，称为甲状腺毒症性周期性瘫痪。慢性甲亢性肌病（P681）（A错）主要表现为近端肌群肌无力、萎缩，以肩胛带和骨盆带肌群为主，很少累及下肢肌。周围神经炎（C错）为糖尿病常见并发症，在甲亢患者中罕见，且主要表现为感觉障碍。甲亢伴重症肌无力（D错）主要累及眼部肌群，表现为上睑下垂，眼球活动障碍，复视等。癔症（E错）为一种精神疾病，主要表现为昏迷，不自主运动等。

甲状腺激素促进钾离子往细胞内转移，多食易饥提示甲亢，甲亢可出现周期性麻痹，为低钾血症引起。甲亢腹泻，甲低便秘。
甲亢会导致脉压增大～忽略了血压选了糖尿病-一定不要忽视题干的任何信息！！！

糖尿病皮肤干燥
1.糖尿病是小便多，甲亢是大便多（腹泻多）
2.糖尿病一般不会焦虑不安，甲亢会焦虑不安

简单点，甲状腺激素促进小肠对糖的吸收，导致血糖升高，血糖升高促进胰岛素分泌，糖+胰岛素促进钾离子内流。
参考临床上低钾补钾时为什么不用糖配氯化钾，而是用氯化钠配。

T3、T4增多→核受体结合→mRNA增多→钠泵蛋白、解偶联蛋白合成增多→钠泵功能增强→钾低

这样也能解释为什么常见诱因包括剧烈运动 高碳水饮食 注射胰岛素

，甲亢患者糖负荷或饱餐后血糖水平升高，激发胰岛β细胞分泌功能加强，血中胰岛素水平升高，随着糖氧化分解利用过程加快，促使细胞外钾离子迅速移向细胞内，使血钾分布异常。

Graves病引起的眼部改变大致可分为单纯性突眼与浸润性突眼。
单纯性突眼又称非浸润性突眼，突眼度一般＜18mm（D对），与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关（B错），随着甲亢治疗好转，病变程度多可减轻（A错）。
浸润性突眼眼球明显突出，多由于眶后淋巴细胞浸润，眶后成纤维细胞分泌大量黏多糖和糖胺聚糖在组织沉积，透明质酸增多，导致眼外肌和脂肪肿胀损伤，引起突眼（B错），常超过参考值上线3mm以上。
病人自诉有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降（CE错），查体见眼脸肿胀、肥厚、结膜充血、水肿，严重浸润性突眼者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

单纯性突眼（＜18mm）交感神经兴奋导致。
侵润性突眼（＞18mm）病变累及球后组织。
其实是大于上线3mm
女＞19mm
男＞21.6mm

浸润性凸眼常与眶周组织自身免疫相关，临床表现为异物感 胀痛 畏光 流泪 复视等。
而非浸润性凸眼（单纯凸眼）多是由于交感神经过度兴奋所致，多表现为瞬目减少 上睑挛缩 睑迟落等。

浸润性——自己感觉得到
单纯性——自己感觉不到，要别人才能看出来

甲危=甲亢+高热大汗+上吐下泻+休克昏迷+！心动过速＞140！

甲状腺危象:
上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷
ft3 ft4 tt3 tt4均↑ tsh↓ 白细胞计数及中性粒细胞数均↑

前面评论区～
亚临床甲减：T3T4不变，TSH升高。
亚临床甲亢：T3T4不变，TSH降低。
临床甲减：T3T4减低，TSH升高。
临床甲亢：T3T4升高，TSH降低。

桥本、自免甲炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎都可以弥漫性肿大

甲亢：怕热、多汗、烦躁、易怒、手震颤，腹泻，体重下降，血糖升高
甲减：怕冷，便秘，淡漠，反应迟钝

诊断方法

B超 甲状腺

甲状腺肿块检查
首选b超
确诊首选针吸细胞
中年女性患者，左侧颈外侧无痛性肿块，无活动，首先应考虑恶性肿瘤。超声引导下FNAC是目前术前鉴别甲状腺良恶性的“金标准”，其诊断的敏感性和特异性均达90%以上，故选择细针穿刺活检（C对）。肿块位于颈外侧，鼻咽部喉镜检查（A错）显然无效。B超（B错）、ECT颈部扫描（D错）均是辅助检查，虽有助于诊断，但无法明确诊断。肿块切除病理检查一般为确诊恶性肿瘤后的术后病理活检（E错）。

甲状腺放射性核素扫描（B对）即患者摄入一定量的放射性碘元素后，应用γ闪烁照相机使甲状腺显像，根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为热结节、温结节和冷结节。自主性功能亢进性甲状腺瘤核素摄取功能比一般甲状腺组织强，为热结节，可用于鉴别诊断，既能明确其功能又能明确其结构特点。B超（A错）为诊断甲状腺结节的首选检查（P695），但其仅能确定甲状腺结节的大小、数量、质地等形态学特征，无法明确其功能。CT（C错）以及MRI（E错）亦不能进行功能性判断。¹³¹I摄取率（D错）主要用于区别甲状腺功能亢进型甲亢和非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症，前者甲状腺毒症¹³¹I摄取率增高，后者¹³¹I摄取率降低，但不能鉴别甲状腺毒症的具体原因。

自主性功能亢进性甲状腺腺瘤=高功能腺瘤
检查：放射性核素扫描

碘摄取率：用来鉴别甲亢和桥本炎。
放射性核素扫描：用来鉴别结节、腺瘤，主要看显象形态。

甲状腺核素扫描：对于诊断毒性甲状腺结节和甲状腺自主高功能腺瘤有意义。
毒性结节性甲状腺肿：核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布
甲状腺高功能腺瘤患者：“热”结节，结节外核素分布稀疏

诊断甲亢最敏感的指标是TSH
诊断甲亢的首选指标是FT3 FT4
诊断高功能腺瘤首选甲状腺核素扫描
TSH受体抗体（TRAb）是诊断Graves病一线指标，TRAb（包括TSAb和TSBAb）阳性仅反映有针对TSH受体抗体存在，不能反映这种抗体的功能
甲状腺刺激抗体（TSAb）是诊断Graves病的重要指标，反映对甲状腺的刺激功能

甲亢的诊断程序为：
①甲状腺毒症的诊断；先诊断甲状腺毒症（首选TSH FT3 FT4），然后确定该毒症是否由甲亢引起（甲状腺毒症＋高代谢症状＋甲状腺肿大），最后确定引起甲亢的原因（graves病最常见，结合眼征 胫前粘液性水肿 相关抗体）
②确定甲状腺毒症是否源于甲状腺功能亢进；
③确定甲亢的原因。
甲状腺毒症指血液循环中甲状腺激素过多，确诊主要依据为血T₃、T₄值（B对）。
甲亢时，血清T₃可高于正常4倍左右，而T₄仅为正常的2倍半。
颈部CT（A错）、甲状腺B超（C错）、MRI（E错）均为影像学检查，仅能了解甲状腺肿大程度及毗邻关系，但不能了解甲状腺功能状态，因而不能确诊甲亢。
颈部X线检查（D错）为甲状腺手术术前检查，以了解有无气管受压或移位，不用于诊断甲亢。

甲亢诊断
摄碘率
代谢率
t3 t4

内分泌疾病首选功能性检查，定位检查选影像学。甲亢首选tsh及FT3、4，前者敏感，后者可靠。

这道题考的是口服避孕药。口服避孕药导致雌激素增加。甲亢患者会出现总T3T4↑。但游离FT3FT4不受雌激素影响。
雌激素↑→TBG↑→TT3、TT4↑
因此你测TT3、TT4可能无法辨别是甲亢导致的↑还是雌激素导致的↑。
书上是这样说的，游离的T3、T4水平不受TBG水平的影响，能更准确的反映甲状腺功能状态，但是实验室测游离的T3、T4的重复性没有测总T3、T4的好，在不存在影响TBG的因素（妊娠、雌激素治疗、肝肾疾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等）时，任然推荐测定总T3、T4。

甲状腺B超可以对颈部肿块性质作出良恶性初步判断

单纯性甲状腺肿-一般T3、T4、TSH正常，摄碘率高
弥漫性甲状腺肿伴甲亢- T3、T4高，TSH降低，摄碘率高

T3抑制试验：给予外源T3，抑制TSH，降低甲状腺摄碘的能力。单纯性甲状腺肿 摄碘率降低；但弥漫性甲状腺肿伴甲亢存在异常刺激物，刺激甲状腺摄碘，故摄碘率不被抑制。可用于鉴别二者。

T₃抑制试验（弥漫性甲状腺肿伴甲亢。单纯性甲状腺肿。鉴别。

TRH兴奋试验（可以反映垂体对TRH的反应能力，主要用于甲状腺功能减退症的诊断
（兴奋试验多适用于分泌功能减退的情况

颈部彩色多普勒超声：首选。用于区别甲状腺高功能腺瘤和结节性毒性甲状腺肿。
血清甲状腺素水平：用于辅助诊断甲亢、甲减等疾病。
甲状腺穿刺细胞学检查：确诊甲状腺癌为进一步明确诊断，最好的检查是细针穿刺细胞学检查。
乳腺癌为进一步明确诊断，最好的检查是粗针穿刺细胞学检查。

57岁老年男性患者，心慌多汗（甲状腺毒症可能）半年，多饮多尿（糖尿病典型症状）1年，查体：明显消瘦（甲状腺毒症或糖尿病症状），双眼突出，甲状腺Ⅱ度弥漫肿大，双上极可闻及血管杂音（甲状腺功能亢进型甲状腺毒症的典型体征）。
实验室检查：血FT₃33.5pmol/L（游离T₃正常值2.1～5.4pmol/L，偏高提示甲状腺毒症），FT₄40pmol/L（游离T₄正常值9～25pmol/L，偏高提示甲状腺毒症），TSH（促甲状腺激素）0.01mU/L（正常值0.27～4.2mU/L，结合T₃、T₄可辅助诊断甲状腺疾病），综合该患者病史、查体、实验室检查，该患者诊断考虑为：1.Graves病，2.糖尿病。
Graves病诊断标准为：
①甲亢诊断确立；
②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大；
③眼球突出和其他浸润性眼征；
④胫前黏液性水肿；
⑤TRAb（TSH受体抗体）、TPOAb（过氧化物酶抗体）阳性。故而TPOAb测定（A对）和TRAb测定（D对）有意义。
TRH（促甲状腺激素释放激素）兴奋试验（E错，为本题正确答案）主要用于鉴别继发性甲减的病变在下丘脑或垂体，对甲亢的确诊意义不大。
甲状腺吸碘率测定（B对）也是诊断甲亢的传统方法（但目前已经被sTSH测定所代替），正常值为3小时5%～25%，24小时20%～45%，高峰在24小时出现，甲亢时摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移，在3～6小时出现。
多饮、多尿是糖尿病的典型症状，空腹及餐后2h血糖测定（C对）有助于诊断糖尿病，对全面诊断有意义。

Graves病的发生与自身免疫因素有关，其主要特征为血清中TSH受体刺激性抗体即甲状腺刺激免疫球蛋白含量增加。
甲状腺刺激免疫球蛋白（E对）与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加，引起甲亢，其主要用于评价抗甲状腺药物治疗的疗效、确定停药时机、预测复发等。
ATD的最佳停药指标是甲状腺功能正常和TRAb阴性。
甲状腺摄¹³¹I率（A错）测定主要用于甲状腺毒症病因的鉴别。
抗甲状腺抗体（B错）检测主要用于甲亢治疗的选择和预后的判断。
TSH（C错），T₃、T₄及FT₃（D错）是诊断甲亢最重要的指标，主要反映甲状腺的功能，但不是预测Graves病是否易复发的指标。

TRAb＝TSI，TSI包括TSAb.

缓解指标 TSH 甲状腺激素正常
停药指标 甲状腺功能正常 TRAb 阴性
复发指标 甲状腺刺激免疫球蛋白

女，16岁，心慌、多汗2年，体重下降5kg，大便次数增加，3～4次/日，不成形，月经2～3月一次，量少（甲状腺功能亢进表现）。查体：P：100次/分，血压120/80mmHg，无突眼，甲状腺Ⅰ度肿大（甲状腺肿）。实验室检查：TT₃：8.6nmol/L，TT₄：220nmol/L，TSH小于0.002（TT₃、TT₄↑，TSH↓）。
下列TRAb有助于诊断（TRAb为诊断GD的第一线指标，未治疗的GD病人的阳性率达到98%）（B对）。60%桥本甲状腺炎TgAb阳性，90%桥本甲状腺炎TPOAb阳性提示自身免疫（AD错）；FT₃于血中含量甚微，测定的稳定性不如TT₃、TT₄（C错）；Tg无意义（E错）。

TgAb：桥本
TRAb：Graves病，优于T3
TPOAb：桥本

  1. T3正常值范围：0.79～1.58ng/ml；
  2. T4正常值范围：4.9～11μg/dl；
  3. TSH正常值范围：0.4～4.5μIU/ml；

青年女性患者，妊娠14周，消瘦、乏力、多食、心悸3个月（甲亢典型的高代谢症状），查体：皮温升高，手震颤（典型的高代谢体征），实验室检查TSH降低（甲亢的诊断指标之一），结合该患者的临床表现、体征及试验室检查，该患者的诊断考虑为甲亢，TRAb的测定原理是病人血清的TRAb与反应体系中标记的竞争物TSH竞争抑制。第三代测试方法的竞争物已经由标记的针对TSHR的单克隆抗体替代，特异性和敏感性都显著提高，因此TSH受体抗体（TRAb）（D对）为诊断GD的第一线指标，未治疗的GD病人的阳性率达到 98%。 FT₃，FT₄，TSH测定（B错）的特异性和敏感性不如TSH受体抗体（TRAb）。
TT₄测定结果易受血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化的影响。例如妊娠、激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，导致TT₄增高。该女性已妊娠14周对TT₄的测定有影响，所以（A错）。
TGAb，TBGAb测定主要用于甲减和自身免疫性甲状腺炎的诊断（E错）。

graves病是指毒性弥漫性甲状腺肿，tsh是指血清促甲状腺激素，毒性弥漫性甲状腺肿患者血清促甲状腺激素一般会降低。

2023考题最新：TSH受体（TRAb）诊断GD的第一线指标，优于t3
甲亢：TRAB
甲减：TGAB
自身免疫性甲状腺炎TPOAb
TRAb促甲状腺激素受体抗体
TGAb抗甲状腺球蛋白抗体
TPOAb抗甲状腺过氧化物酶抗体 自身免疫性甲状腺炎最有代表性的抗体

治疗甲亢的抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、他巴唑等。另β肾上腺能受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）是内科治疗的另一重要药物，普萘洛尔不仅可作为β受体阻滞剂用于交感神经兴奋综合征的治疗，而且还有阻断T₄转换成T₃的作用，对改善症状疗效显著，但是该药物可通过胎盘进入胎儿体内，妊娠高血压者用后可致宫内胎儿发育迟缓，分娩时无力造成难产，新生儿可产生低血压、低血糖、呼吸抑制及心率减慢等症状，故妊娠期最好不要使用心得安（C错），故答案选择他巴唑治疗（B对）。
丙基硫氧嘧啶（PTU）及他巴唑（MMI）治疗（抗甲状腺药物治疗）是甲亢治疗基础，在妊娠1～3个月，优先使用PTU药物，如丙基硫氧嘧啶（A错），但该患者妊娠14周，大于3个月，选用MMI类药物治疗。该患者无低钾症状，无须过氯酸钾治疗和碳酸钾治疗（DE错）。

大家注意，十版教材改了，妊娠期都是ptu首选
妊娠甲亢的药物治疗：前3个月用丙硫氧嘧啶PTU（丙：3个月），之后用甲巯咪唑MMI（他巴唑）。
在妊娠4-6个月的甲亢治疗：内科首选药物治疗，次选手术治疗。但是在外科里，妊娠4-6个月属于手术适应症了。谁给你说外科只要4-6个月就是手术适应症？得是如果药物无效可以手术，手术最佳时间窗是孕4-6月
甲亢手术适应症：二姐牙膏四块六

T1期 1-3个月，T2期 4-6个月，T3期 7-9个月。
T1甲亢用PTU 丙硫氧嘧啶，T2.3甲亢用MMI 甲巯咪唑即他巴唑，手术只能在T2期。

丙只有两个地方用
1.孕早期
2.甲危
3。 甲亢术前准备

青年患者，妊娠14周，消瘦、乏力、多食、心悸3个月就诊（典型的高代谢症状），查体：皮温升高，手震颤（典型高代谢体征），实验室检查：TSH降低（提示甲亢），于抗甲亢药物减药期发生妊娠，根据患者的病史、临床症状、体征及实验室检查，考虑诊断为甲状腺功能亢进，患者属于妊娠早中期之间，且使用抗甲状腺药物治疗后再复发，应采取的措施是立即甲状腺手术（A对）。
该患者符合外科学手术治疗条件，不宜在继续药物治疗（BD错）。妊娠和哺乳期禁止同位素治疗（C错）。

题目的意思是：用抗甲状腺的药物ATD治疗后复发；一般用碘131治疗 #？ ，对于孕妇只能手术

甲状腺减药期怀孕的，证明她先吃的药物并且治疗到中期了（减药期指的是临床症状消失+实验室指标正常才可以减药）。来了查体临床症状+实验室检查又阳性。

妊娠中期可手术
十版外科教程改了，和内科一样了

先天性甲状腺功能减退症多见于儿童，常见表现为呆小症、生长发育迟缓和基础代谢减低，其发病机制为各种病因引起的甲状腺激素分泌减少。血甲状腺激素减少，对下丘脑（TRH）-腺垂体（TSH）-甲状腺（主要为T₄）负反馈抑制作用减弱，血清TSH增高。T₃主要由周围组织T₄转化而来，甲减时T₃可正常或减低。因此先天性甲减时最有助于确诊的为T₄，TSH（A对E错）。
GH测定（B错）为生长激素测定，主要用于侏儒症或巨人症的诊断。
X线腕骨片（C错）主要用于了解骨龄、判断生长发育情况。
染色体检查（D错）主要用于检查遗传性疾病。

T4→T3
甲亢时转化增多，测T3敏感
甲减时储备减少，测T4敏感

鉴别诊断

单纯性甲状腺肿早期甲状腺弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软。后期甲状腺呈不对称结节性肿大，结节大小不一。本病通常表现为甲状腺功能正常的甲状腺肿大（D对），一般无临床症状，仅少数病人可出现甲状腺功能亢进或低下等症状。本题AB为单纯性甲状腺肿的一个临床表现，但其他病也会有此表现，故不能作为单纯性甲状腺肿的定义（AB错）。单纯性甲状腺肿大患者摄¹³¹I率增高（C错），以保证机体在低碘状态下能摄取足够的碘。慢性甲状腺炎引起的甲状腺肿大（E错）见于桥本甲状腺炎。

单纯性甲状腺肿——甲状腺功能正常。
单纯性甲状腺肿 可以表现为 弥漫性 或者 结节性

单纯性甲状腺肿大——摄¹³¹I率增高，以保证机体在低碘状态下能摄取足够的碘。

患者中年女性。颈前包块8年，心慌、气短、怕热、多汗半年（先有甲状腺结节多年，再出现高代谢症状）。查体：P110次/分（脉快，正常值60～100次/分），BP160/70mmHg（收缩压增高，脉压增大，正常值收缩压为90～120mmHg，舒张压为60～80mmHg，脉压30～50mmHg），无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动（结节性甲状腺肿）。实验室检查：T₃、T₄增高，TSH降低（甲状腺肿大+高代谢症状+T₃、T₄增高，TSH降低即可诊断甲状腺功能亢进症（内科学P684），TPOAb为阴性。综上，最可能的诊断是结节性甲状腺肿继发甲亢（B对）。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（A错）是一种自身免疫性疾病，血清中可检出甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等多种抗体（该患者TPOAb为阴性），多为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，基础代谢率低（与该患者症状、体征不符）（P231）。甲状腺自主功能腺癌（C错），表现为甲状腺内有单或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变（P228）。单纯性甲状腺肿（D错）主要体征为甲状腺呈对称、弥漫性肿大（该患者甲状腺触及多个结节），腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现（P226）。原发性甲状腺功能亢进症（E错）是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，表现为腺体弥漫性、两侧对称肿大，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”（该患者甲状腺为结节性肿大，且无突眼）（P228）。

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  1. T3T4正常
    1. 单个肿块
      1. 不光滑 甲癌
        • 青年女性患者，甲状腺非对称性肿大5年，近来出现Horner综合征，提示颈交感神经结受压，诊断最可能是甲状腺癌（E对）。甲状腺腺瘤（A错）多为颈部单发椭圆形或圆形结节而非甲状腺单侧肿大，一般无浸润或压迫症状。桥本甲状腺炎（P231）（B错）、单纯性甲状腺肿（C错）、Graves病（D错）均表现为甲状腺双侧弥漫性对称性肿大。
          • 甲状腺癌可表现为甲状腺内肿块而使单侧甲状腺肿大，晚期可出现浸润压迫症状，若压迫交感神经，可产生Horner综合征，表现为病侧上睑下垂、眼球凹陷、瞳孔缩小，同侧面部无汗
        • 青年女性患者，右颈侧肿块二月余，蚕豆大小、可活动，无压痛（无痛性淋巴结肿大多为癌性），甲状腺峡部可及直径0.5cm大小结节（存在甲状腺结节，提示原发灶在甲状腺），最可能的诊断是甲状腺癌转移（B对）。慢性淋巴结炎（A错）为慢性炎症引起的局部淋巴结肿大，质地较硬，压痛不明显，但单纯慢性淋巴结炎并不能解释甲状腺结节，因此不作优先考虑。淋巴结结核（C错）多表现为颈部串珠样肿大，并有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等结核中毒症状，与患者临床表现不符。肺癌（D错）常见临床表现包括咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促，与患者临床表现不符。患者鼻咽部检查未见异常，暂不考虑鼻咽癌转移（E错）。
        • 女性患者，甲状腺左下极存在一无痛性硬结，近一个月出现声音嘶哑，提示病变累及喉返神经。结节直径仅1.5cm，尚不足以直接压迫喉返神经，提示病变直接侵犯喉返神经，多为恶性病变，因此最可能的诊断是甲状腺癌（C对）。甲状腺囊肿（A错），甲状腺腺瘤（D错），结节性甲状腺肿（E错）均为良性病变，不直接侵犯喉返神经。甲状腺舌骨囊肿（B错）位于颈前正中区，不会出现在甲状腺左下极。
          • 有个哥们说的，压迫神经一般不会造成声音嘶哑，肿瘤侵犯神经才会
          • 甲状腺结节小（1.5㎝），而出现了声音嘶哑，排除压迫，就是浸润引起，所以诊断甲状腺癌，区别甲状腺腺瘤。
        • 该患者女，35岁，体检：颈前肿块2个月，无明显症状，查体：甲状腺左叶有一硬性肿物1.5×1cm，随吞咽活动，无压痛（甲状腺癌的肿块特点），颈部无肿大结节，B超示：左叶上级1.5×1cm，低回声团，边界不清，血流丰富，纵横比大于1（癌肿超声下典型征象）；实验室检查：FT₃：36.46pmol/L（正常值：4～10pmol/L，高于正常值），FT₄：16.5pmol/L，TSH：2.5mu/L，结合患者的表现和辅助检查，诊断为甲状腺癌（B对）。桥本甲状腺炎（HT）：甲状腺显著肿大，50%伴临床甲减（A错）。甲旁亢的甲状旁腺组织病理有甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌3种（C错）。内分泌腺肿瘤、甲状腺腺瘤、甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、醛固酮腺瘤、嗜铬细胞瘤等。这些肿瘤多为良性，自主性分泌激素，临床表现为该腺体的功能亢进（D错）。非毒性结节性甲状腺肿（MNG）是指甲状腺结节性肿大，不伴甲状腺功能异常（E错）。以上四种疾病的超声不会出现甲状腺癌的边界不清的表现，故除外。
          • 我是干超声的，纵横比大于一意味着结节是竖着长得，不是平行于体表，这是很重要的恶性征象，再加上边界不清，也是恶性征象，所以考虑恶性可能性大，。纵横比大于1是这个结节在超声图像上的形态呀，超声图像从上到下是从体表到深部的一个剖面，纵横比大于1（一个竖着的椭圆）说明这个结节是 【从体表到深部】的方向生长的，垂直于体表呀
      2. 光滑 甲瘤
        • 25岁女性患者（甲状腺腺瘤好发于40岁以下的妇女）。无意中发现甲状腺肿块7天（提示患者前期无症状），近日迅速增长，伴有胀痛（考虑血管破裂导致局部肿胀），甲状腺SPECT检查甲状腺右叶冷结节（提示局部组织分化不良、无功能或功能低下，可见于甲状腺囊肿、钙化、纤维化、腺瘤出血、甲状腺癌等），根据该患者的临床表现及时实验室检查，初步可诊断为甲状腺囊腺瘤并发囊内出血（E对）。若该患者颈部肿块存在多年，在短期内突然肿大，可考虑甲状腺癌（C错）。单纯性甲状腺肿（A错）通常存在多年，增长缓慢，SPECT检查无结节。结节性甲状腺肿（B错）亦通常存在多年，增长缓慢，SPECT检查可见甲状腺形态不规则或不完整，边缘不光滑。甲状腺腺瘤（D错）生长缓慢，一般无临床症状，且SPECT检查为热结节。
          • 短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致
          • 若过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿的可能
    2. 多个肿块 结节甲肿
      • 结节性甲状腺肿为甲状腺多结节性肿大，而不是弥漫性肿大，无突眼。
      • 中青年女性患者，颈前包块10年（提示甲状腺长期肿大），心慌、气短、怕热、多汗半年（甲亢的典型临床表现，提示甲状腺毒症）。查体：P110次/分（脉率增快，正常值60～100次/分），BP160/70mmHg（脉压增大，正常值约30～40mmHg），无突眼（提示原发性甲亢可能性低），甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动（提示存在甲状腺结节）。实验室检查：T3、T₄增高，TSH降低（甲亢的典型实验室检查结果），TPOAb及TGAb均阴性（提示原发性甲亢可能性低）。综合该患者的病史、体查及实验室检查，最可能的诊断是结节性毒性甲状腺肿（B对）。单纯性甲状腺肿（P226）（A错）甲状腺功能正常，一般无甲亢的临床症状。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（P231）（C错）甲状腺多呈弥漫性对称肿大，质硬光滑，多伴有甲状腺功能减退，且血清中TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）及TGAb（甲状腺球蛋白抗体）多阳性。甲状腺自主高功能腺瘤（P228）（D错）多为颈部单发椭圆形或圆形结节而非多发结节，且结节周围甲状腺组织呈萎缩改变。弥漫性毒性甲状腺肿（P228）（E错）甲状腺多呈弥漫性对称肿大，常伴有眼球突出，50%～90%患者TPOAb及TGAb呈阳性。
    3. 弥漫肿大 单纯甲肿
      • 青年女性患者，甲状腺弥漫性肿大（单纯性甲状腺肿表现），无突眼，甲状腺摄碘试验：2小时25%，24小时50%（一般2小时摄率为10%-30%，4小时15%-40%，24小时20%-45%，故为正常情况），清晨空腹测定P 70次/分，BP 120/80mmHg，SPECT检查甲状腺无结节（甲状腺无异常），结合患者的症状、体征以及影像学检查，其最可能的诊断是单纯性甲状腺肿（D对）。甲状腺功能减退（A错）一般会有怕冷、感觉疲劳、行动迟缓、肌肉疼痛和痉挛等全身代谢降低的症状。甲状腺功能亢进（B错）一般有易激动、怕热、多汗等全身代谢旺盛的症状。甲状腺炎（D错）症状可有可无，可有甲状腺毒症的症状：怕热；心跳快（>90次/分钟），或出现心跳时快时慢不齐等症状。结节性甲状腺肿（E错）一般甲状腺呈现结节性肿大。
      • 单纯性甲状腺肿：除了甲状腺肿了其他真的没任何异常。无异常症状，T3、T4、TSH正常，无甲状腺结节，摄碘率也正常。
  2. T3T4↑
    1. 单个肿块 高功能腺瘤
      • 高功能腺瘤有甲亢高代谢征，但无甲状腺弥漫性肿大。
    2. 无痛无上感 原发甲亢
      • 重度突眼，甲状腺弥漫性肿大，心率快，血T3T4值高，应诊断为原发性甲状腺功能亢进，又称为Graves病。看到突眼不要犹豫
      • 弥漫性毒性甲状腺肿=原发性甲亢
      • 结节性毒性甲状腺肿=继发性甲亢
    3. 有痛有上感 亚甲炎
      • 亚急性甲状腺炎病前1～2周多有上呼吸道感染史，甲状腺肿大发硬，伴有压痛。有感冒耶
      • 甲状腺质地较硬且有触痛（B错）是亚急性甲状腺炎（P692）的典型表现。
      • 病毒性上感病史+分离现象（基础代谢率T3T4高，摄碘率降低）+疼＝亚甲炎。疼：不一定的，也可能是囊内出血。甲状腺疼痛见2个：亚甲炎，甲状腺囊内出血
        • 有2个地方提到分离现象，一个是上感压痛 亚甲炎。一个是吉兰巴雷 病毒感染细胞正常，蛋白增多
      • 亚甲炎：T3、T4高，摄碘率低。
      • 桥本：T3、T4低，摄碘率低
      • 疼痛——亚甲炎
        • 青年女性患者，心慌、多汗、低热1周，体格检查甲状腺左叶肿大，且质硬有触痛（亚急性甲状腺炎的典型触诊表现），血FT₃及FT₄升高，血沉80mm/h（正常成年女性血沉为0～20mm/h，血沉增快多提示急性炎症期），最可能的诊断为亚急性甲状腺炎（D对）。亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染相关的自限性甲状腺炎，起病前1～3周常有病毒感染的症状，甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速等急性炎症期及甲状腺毒症的表现，甲状腺轻中度肿大、有时单侧肿大明显、质地较硬、触痛显著，其实验室检查可出现特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”即血清T₃、T₄升高而¹³¹I摄取率减低。甲状腺左叶出血（A错）多见于甲状腺囊肿，急性期可有疼痛和甲状腺肿大，但不会出现心慌、低热、出汗1周，且甲状腺质地较软。自主性功能亢进性甲状腺腺瘤（B错）可有明显的甲亢症状，甲状腺多为结节性肿大，无触痛。Graves病（C错）多有不同程度的甲状腺肿，多呈弥漫性甲状腺肿大，质地中等，无压痛。桥本甲状腺炎（E错）表现为弥漫性甲状腺肿大，质地坚硬，无触痛，甲状腺功能正常或减低。
      • 无痛 TPOAB TGAB——桥本甲炎（慢性淋巴细胞性甲炎）
      • 青年女性患者，右颈部肿物伴（提示甲状腺肿大）低热两周，抗生素治疗无效，亚甲炎表现为BMR增高而摄碘率降低的分离现象。血清T₃、T₄浓度升高，甲状腺摄碘率显著降低。泼尼松试验治疗有效。临床诊断为亚急性甲状腺炎，发病两周小于两个月，根据图7-12-1亚急性甲状腺炎病人的临床病程演变（P692），处于甲状腺毒症期。甲状腺毒症期：血清T₃、T₄升高，TSH降低（B错），¹³¹I摄取率减低（E对），此期血沉加快（A对），可＞100mm/h。恢复期：血清T₃、T₄、TSH和I₁₃₁摄取率恢复至正常（C对）。
        • 亚甲炎分三期：
        • 1.甲状腺毒症期——分离现象，T3、T4升高，I131摄碘率下降
        • 2.甲减期——T3、T4逐渐下降，I131摄碘率逐渐恢复。亚甲炎，先甲亢后甲减，最后恢复
        • 3.恢复期——T3、T4，TSH，I131摄碘率恢复正常
      • 患者女性，近日前出现乏力、怕冷（提示感染症状）未加注意，发现甲状腺明显肿大，触之疼痛，有结节（亚急性甲状腺炎明显临床特点）。综合患者病史、症状，先考虑的是亚急性甲状腺炎（D对）。
      • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）（C错）患者甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，峡部及锥状叶常同时增大，也可单侧性肿大。触诊时，甲状腺质地韧，表面光滑或细沙粒状，也可呈大小不等的结节状，一般与周围组织无黏连，吞咽运动时可上下移动。
      • 甲状腺功能减退（E错）出现畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕。
      • 女，36岁（亚急性甲状腺炎以40～50岁女性多见），心悸、胸闷伴憋喘2月，查体发现颈部有一可推动、随吞咽移动的5×6cm触痛肿块（亚急性甲状腺炎受累腺体肿大，疼痛明显，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重），同时触及颈部淋巴结肿大（亚急性甲状腺炎少数患者有颈部淋巴结肿大）。实验室检查显示T₃、T₄升高，TSH下降（甲状腺毒症期，血清T₃、T₄升高），考虑为亚急性甲状腺炎（A对）。亚急性甲状腺炎又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎，通常与病毒感染相关，其临床表现为甲状腺部位疼痛和压痛，并可伴随发热和甲状腺毒症等症状，与题干描述一致。甲亢（B错）是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素导致的机体代谢亢进和交感神经兴奋，其症状包括心悸、出汗、进食和便次增多以及体重减少，与题干描述不符。甲减（C错）是由于甲状腺激素合成及分泌减少或其生理效应不足所引发的机体代谢降低的疾病，其症状亦与题干描述不相符，且本例患者T₃、T₄升高，TSH下降，与甲减的实验室检查结果完全相反，因此可排除甲减。单纯性甲状腺肿（D错）是甲状腺功能正常的甲状腺肿大，主要因缺碘、致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原因导致的代偿性甲状腺肿大，甲状腺代偿性增大，甲状腺功能一般正常。最后，桥本甲状腺炎（E错），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种慢性自身免疫性疾病，以自身甲状腺组织为抗原，实验室检查可见TSH 升高，TT₄、FT₄ 正常或降低。
  3. T3T4下降：桥本甲炎（慢性淋巴细胞性甲炎）。
    • 基础代谢率↑＋碘131↑，甲亢
    • 基础代谢率↑＋碘131↓，甲状腺突然增大，疼痛，亚甲炎
    • 基础代谢率↓＋碘131↓，TG-Ab阳性，TPO-Ab阳性，桥本氏病。‌**TG-Ab（甲状腺球蛋白抗体）和TPO-Ab（甲状腺过氧化物酶抗体）
    • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎（HT），是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病，常表现为无痛性弥漫性甲状腺肿大，质地坚硬，可检出甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）和甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）等多种抗体。有弥漫性甲状腺肿大，TPOAb和TgAb（B对）显著增高，诊断即可成立。
    • 先正常然后甲亢再甲减

看时间
先有包块后甲亢，说明是继发性甲亢，而继发性甲亢只有结节性毒性甲状腺肿和高功能腺瘤两种

48岁男性患者（继发性甲亢的发病年龄多在40岁以上），颈增粗20年（提示甲状腺增大），近一年消瘦10公斤（甲亢患者处于高分解代谢状态），并有心悸（甲亢常见的临床表现）。体查：双侧甲状腺多个结节（提示存在甲状腺结节）。实验室检查：基础代谢率+31%（提示中度甲亢），2小时内甲状腺摄碘29%（正常2小时内甲状腺摄取¹³¹I量不超过人体总量的25%，提示甲亢）。综合该患者的病史、体查及实验室检查，该患者最可能的诊断是继发性甲亢（D对）。
单纯性甲状腺肿（A错）和结节性甲状腺肿（B错）多见于女性，一般无甲亢症状。原发性甲亢（C错）常表现为双侧甲状腺弥漫性对称肿大，一般无甲状腺结节。甲状腺肿瘤（E错）一般无甲状腺肿大和甲亢症状，仅表现为甲状腺包块。

原发性是指肿大和亢进同时出现。继发性是先有结节，后出现亢进。
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题目中已经基础代谢率增高了，判断为甲亢。
结节性甲状腺肿不一定有甲亢症状，
结节性甲状腺肿伴有甲亢症状才是继发性甲亢。

原发性甲亢：突眼。
继发性甲亢：心肌损害。 不针对答案，只是小知识点，题中病人心电图显示窦性心律不齐，因为继发性甲亢可伴有心肌损害
单纯性甲状腺肿大：只有肿大，无甲亢。
桥本甲状腺炎：多有甲减。
亚急性甲状腺炎：疼痛。

甲亢共三种：
原发性甲亢（graves病），突眼
继发性甲亢（结节性多见），无突眼
高功能腺瘤，无突眼

单纯性甲状腺肿一般无全身症状

讲的很生动

慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现是甲状腺功能减退

)“热结节”：结节吸收的放射性显影高于周围的甲状腺组织。这种结节一般是属于功能较高的结节，病人常有甲亢。热结节一般不会是癌性病变。

(2)“温结节”：结节的放射性显影与周围的甲状腺组织的放射性显影相同。这种结节多见于甲状腺良性肿瘤。

(3)“凉结节”：结节的放射性显影低于周围的甲状腺组织的显影。这种结节也多见于甲状腺的良性肿瘤，也可见于甲状腺恶性肿瘤。

(4)“冷结节”：结节没有放射性显影。这种结节见于多种疾病，既可以是甲状腺癌，也可以是各种良性病变(如囊 肿、出血及纤维坏死等)。但是，如果冷结节较大，与周围甲状腺组织分界不清楚，而且是单一性结节，要注意有甲状腺癌的可能性。

胚胎期，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的，若发育中甲状舌管退化不全，可形成先天性囊肿，表现为颈前正中区、舌骨下方有直径1～2cm的圆形肿块（E错，为本题正确答案）。胸腺咽管嚢肿（A对）为胸腺咽管退化不全形成的囊肿，为位于颈侧部、胸锁乳突肌前方或后方的球形、无痛性肿物。囊状淋巴管瘤（B对）又称囊状水瘤，是原始淋巴管发育增生形成的肿物，多数发生于胸锁乳突肌后缘的锁骨上窝处，颈后三角为好发部位，左侧多于右侧。颈动脉瘤（C对）好发于颈动脉分叉处，亦可位于颈内及颈总动脉，位于颈侧区。颈部血管瘤（D对），由大量增生的血管所构成，多位于颈侧区。

颈侧 各种管(除舌管)
颈前 都甲状
刻下 都有下
甲状舌管囊肿 ：表现为在颈前区中线

揣测出题者的用意或者出题点。题中为不发生在颈侧区，那么不可能在全身性的疾病去找答案，应该在颈中间区的疾病去找答案，所以观察答案，舌骨位于颈中间区，去选择

病史采集如有体重下降需要考虑 甲亢，糖尿病和肿瘤。。。。

糖尿病患者一般不会焦虑不安，除非低血糖表现会出现焦虑

吃得多体重反而减轻：高代谢，甲亢;糖尿病，一般伴有多饮和多尿。

患者间断发作心悸、大汗、手抖，发作时饥饿感，脉压50 mmHg（正常脉压为30～40 mmHg，提示脉压增大），为甲状腺功能亢进症的典型临床表现。甲状腺功能亢进症患者血液循环中甲状腺激素过多，可导致心率增快、心律失常，因此本例患者反复发作心悸最可能的病因为甲状腺功能亢进症（E对）。贫血（A错）常可出现睑结膜、口唇及面色苍白，女性患者多有月经过多病史，无心悸发作时饥饿感及大汗、手抖。心律失常（B错）发作时血压可降低，无饥饿感。低血糖症（C错）可出现心悸、饥饿感、大汗及手抖，但有黑曚眩晕等脑细胞供养不足表现，血糖降低。急性心肌炎（P270）（D错）常有上呼吸道感染前驱病史，病程较短，主要表现为心悸、胸痛、呼吸困难等，无心悸发作时饥饿感及大汗、手抖。

激动的心，颤抖的手，有的时候不能走。我们老师讲的，分享给大家

并发症

中年女性。行甲状腺次全切除手术后出现声音嘶哑，喉镜检查显左侧声带麻痹（喉返神经损伤典型表现）。根据患者病史、症状，分析手术中可能是喉返神经（A对）的损伤，使声带内收肌或外展肌瘫痪，声带运动失控。该患者左侧声带麻痹，不考虑右侧喉返神经（E错）受损。舌下神经损伤（B错）的典型表现，有舌体萎缩、舌肌麻痹、伸舌时舌尖偏瘫、伴有吞咽苦难、言语困难等症状，严重患者可并发舌体完全瘫痪。喉上神经（C错）分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。舌咽神经（D错）损伤主要表现为腮腺分泌减少、舌后1/3的味觉丧失、咽与舌后出现感觉障碍，若肿瘤侵犯舌咽神经，可造成舌咽神经感觉分布区的疼痛，严重时可合并迷走神经损伤、舌下神经损伤等疾病。

  1. 喉返神经（反思）：
    1. 一侧声音嘶哑，
    2. 双侧：呼吸困难、窒息
  2. 喉上神经：
    1. 内支：感觉，饮水呛咳（向内饮水）
    2. 外支：环甲肌，音调降低（向外说话）

青年患者，甲状腺次全切术后6小时，憋气，烦躁且迅速加重，查体：P110次/分（正常值为60～100次/分，心率增快），BP120/90mmHg（正常值为90～140/60～90mmHg），神志清楚，颈部肿胀（提示有血肿），呼吸急促，口唇发绀（提示缺氧），无声音嘶哑，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，根据该患者的病史，临床症状及体征，考虑最可能的诊断为术后出血及血肿压迫气管，应给予的紧急处理措施是：开放伤口，据情况行气管切开（B对）。

甲亢术后并发症
最严重、发生在48h内：呼吸困难和窒息——血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧神经损伤
预防或处理原则：床边备切开包 急诊床边清除血肿或气管插管

患者接受甲状腺手术后，当晚出现出现呼吸困难，伤口肿胀有血液渗出，考虑切口内出血，形成血肿压迫气管，此时最佳急救处理为拆除缝线，敞开手术创腔（E对），迅速去除血肿以解除对气管的压迫。若进行上述操作后，病人呼吸仍无改善，则应立即行气管插管（B错），插管失败则改行床旁气管切开（A错）。呼吸道梗阻未解除时，面罩吸氧（C错）无法有效改善呼吸状态。静注地塞米松（D错）为术后甲状腺危象的治疗措施之一，但对呼吸困难无治疗作用。

床旁抢救:剪开缝线，清除血肿；
不缓解，再气管插管；
情况好转后，送手术室进一步检查、止血

一侧喉返:声嘶（回不来大声叫）
两侧喉返:呼吸困难（两个鼻孔呼吸困难）
内侧喉上:呛水（喝水是往内喝才呛水）
外侧喉上:音调降低（发音是往外）
快来赞我！

之前贺老师就说了甲状腺手术一定要放引流，无论自己以为做得多完美

甲状腺次全切术后手术区出血压迫气管（A对）是最危急的术后并发症，可导致患者迅速窒息死亡。双侧喉上神经损伤（B错）可引起声带松弛、音调降低以及饮水呛咳；一侧喉返神经损伤（C错）大都引起声嘶，以上两种并发症均不危及生命，并非术后最危险的并发症。
甲状腺危象（D错）是术后的严重并发症，亦需及时处理，但危急程度不如气管受压。
甲状腺大部切除术切口为Ⅰ类切口，遵循严格的无菌操作标准，极少发生手术切口化脓性感染（E错），且切口感染并非危急的并发症。

若不及时处理，

甲危死亡率20%-30%

呼吸困难窒息100%😂
9版本为避免歧义，最严重的也改成窒息了

术后呼吸困难和窒息是术后最严重的并发症，多发生在术后48小时以内（D对）。常见原因为：

  1. 出血及血肿压迫气管；
  2. 喉头水肿；
  3. 气管塌陷；
  4. 双侧喉返神经损伤。

#甲亢术后呼吸困难常见原因

  1. 手术台上：双侧喉返神经后支损伤。
    • 肿➡️有出血，血肿形成；
    • 不肿➡️双侧喉返神经损伤
  2. 术后马上：喉头水肿
  3. 术后1-3h：气管塌陷
  4. 术后12-36h：甲危
  5. 术后24-48h，或术后1小时，表现为颈部肿胀：切口内出血压迫气管。最常见。 所以甲状腺术后要求通畅引流24～48小时
    气管塌陷（A错）是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果，一般于术后1～3小时内出现，可引起呼吸困难，但气管塌陷并不能解释颈部肿胀。双侧喉返神经损伤（B错）时支配声带的肌肉瘫痪，声带处于内收位、声门关闭，常在全麻气管插管拔出后立即出现呼吸困难，无颈部肿胀。一般来讲，切口内出血（C对）导致的呼吸困难发展较慢，多在术后24～48小时出现，亦可发生于术后1小时，表现为颈部肿胀，切口可有渗血。喉上神经内外支损伤（D错）表现为音调降低，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。甲状腺危象（E错）常表现为高热、脉快，同时合并神经、循环及消化系统功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。部分医考参考书依据呼吸困难发生于术后1小时断定正确答案为A，并未考虑如何解释颈部肿胀。在实际临床工作中，发病时间仅能作为参考，临床表现才是最主要的诊断依据。
    • 面红无发绀-双侧喉返神经
    • 面色青紫无颈部肿胀-器官压迫
    • 面色青紫伴颈部肿胀-伤口出血血l
  6. 术后24-72h：甲状旁腺减退，手足抽搐
    • 患者发作性手足抽搐1个月未缓解，且逐渐加重，症状较严重。双氢速甾醇是人体内维生素D3最重要的代谢活性产物之一，能促进肠道对钙的吸收，可有效提高血钙含量。口服双氢速甾醇油剂（D对）后2～3日后始发生作用，一般可维持6～7日，长期使用无耐受性，适用于较严重的病例。静脉注射10%氯化钾（A错）为错误的临床操作，可导致血钾急剧升高，引起心搏骤停。口服葡萄糖酸钙（B错）、口服乳酸钙（C错）、口服维生素D（E错）均为短效制剂，服药频繁（2～3次/天），且疗效相对双氢速甾醇油剂差，一般适用于症状较轻的患者。
    • 手足抽搐-静注葡萄酸钙或乳酸钙 快
    • 症状轻-口服 麻木口服，抽搐推钙。。。甲状腺癌根治术后才1天 颈部还有个引流管病人一般不可能口服的下去 喝口水都费劲
    • 加重病例-口服双氢速甾醇 慢

甲状腺术后48小时内呼吸困难——有4种情况，处理均是切开缝线解除压迫，无效则气管插管。4种情况——出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤。

术后立即发生呼吸困难→气管塌陷→应气管切开

术后48小时内呼吸困难→血肿压迫→表现为颈部肿胀，切口渗血→应清除血肿

大家注意:内科是感染 外科是术前准备不充分
内科答案也是术前准备不充分了

危象总结：
💙甲状腺危象是甲状腺激素过量释放，由于术前准备不充分导致。
💚垂体危象是垂体功能减退所致，常表现为低血糖，高热或低热，治疗首选葡萄糖
💚肾上腺危象是肾上腺皮质功能减退所致，治疗首选盐溶液

粒细胞减少常见于抗甲状腺药物治疗（C对）。
放射性核素¹³¹I治疗（A错）、复方碘溶液（B错）、甲状腺次全切除术（D错）常见的不良反应是甲状腺功能减低。甲状腺素治疗（E错）常见的不良反应是甲状腺功能亢进。

中性粒细胞＜1.5×10⁹／L时应当停药。发生粒细胞减少直接停药，不是换药，因为存在交叉反应
发生白细胞减少（＜4.0×10⁹／L），
但中性粒细胞＞1.5×10⁹／L时，通常不需要停药，减少ATD的剂量，加用一般促进白细胞增生药。
白细胞小于3或中性粒小于1.5立即停药！

低于1.510^9/L 是粒细胞减少
低于0.510^9/L 是粒细胞缺乏 粒缺

青年男性患者，诊断为甲亢，服用抗甲状腺药物后出现粒细胞减少至1.0×10⁹/L。抗甲状腺药物（ATD）有引起粒细胞缺乏的副作用，外周血WBC＜3.0×10⁹/L或中性粒细胞＜1.5×10⁹/L时应停用ATD（AB错），也不应换用另一种ATD。ATD包括硫脲类如丙硫氧嘧啶和咪唑类如他巴唑，因此本例也不应换用丙基硫氧嘧啶（C错）。甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少为核素¹³¹I治疗（D对）的适应证。本例患者甲状腺仅轻度肿大，暂不考虑手术治疗（E错）。

小亮讲的是用药物无效就选手术，再没效果选择碘131
- 患者Graves病甲状腺次全切除术后10年，出现心慌、怕热多汗、手抖、消瘦等甲亢复发表现，使用药物治疗后出现严重药疹，无¹³¹I治疗的禁忌，因此首选治疗应为核素¹³¹I治疗（E对）。Graves病常用药物包括硫脲类（如丙基硫氧嘧啶）和咪唑类（如他巴唑），患者出现严重皮疹，应停用药物治疗（A错），也不能换用其它抗甲状腺药物（B错）。β受体阻滞剂（P687）（C错）不能减少甲状腺激素合成和释放，主要用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗。患者手术后甲亢复发，不提倡手术治疗（D错），因手术已造成甲状腺与周围组织粘连，难以分离，易损伤神经与动脉。
- 十版改成：严重皮疹者，需要停药，换用另一种ATD、选择碘131或手术治疗。这里选131是因为术后复发。
- 药物过敏皮疹先想到的肯定是换种药，但是粒细胞减少是绝对不能换药的，轻度皮疹可以换药，重度皮疹也不能换药。原因是ATD的这两类药存在交叉反应
- 药物复发手术，手术复发碘131。但是甲亢心，甲亢眼，甲亢白，药物过敏，手术复发首选碘131
- 患者是手术后甲亢复发，不提倡再次手术治疗——因为手术已造成甲状腺与周围组织粘连，难以分离，易损伤神经与动脉。

题目没说用药无效，只是出现了副作用而已，出现白细胞减少首选应该是立即停药➕升白细胞，但是没有这个选项。而甲亢又伴有白细胞减少又是放射碘治疗的适应症，所以选它吧，个人觉得

甲硫氧嘧啶：粒细胞减少。
丙硫氧嘧啶：暴发性肝坏死。
两种药都粒细胞少，ptu才是更大肝毒性

抗甲状腺药物最严重的不良反应是粒细胞减少（D对），发生率约为0.7％。抗甲状腺药物只抑制甲状腺激素的合成，不会造成对甲状腺组织的损害，因此不会导致永久性甲状腺功能减退症（A错）。抗甲状腺药物治疗后，皮疹（B错）发生率约为5%，一般不严重；很少发生胃肠道反应（C错）；药物性肝炎（E错）发生率为0.4％～0.7％，一般不严重，肝细胞损伤主要发生在大剂量或老年病人。

药物治疗甲亢 最严重不良：粒细胞缺乏
最常见：皮疹

家里有饼干
（甲硫氧嘧啶：粒细胞减少
丙硫氧嘧啶：肝细胞）

我们老师也是这样讲，因为它造成的肝功能损害是不可逆的，你没有指征就用药会出问题的。但是既然没有甲巯咪唑那只能勉强选丙硫氧嘧啶了

小亮老师说以前首选都是丙硫氧嘧啶，后来发现丙硫氧嘧啶副作用大 半衰期短 服药不方便就改成了甲硫咪唑。
#丙硫氧嘧啶
只有 1甲危2妊娠3术前准备 才用

治疗

对于甲状腺功能亢进患者，三种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物（A对）、放射碘（C对）和手术治疗（E对）。
碘剂可以减少甲状腺素的释放，主要用于甲状腺手术前的辅助治疗；
β受体阻滞剂可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，亦可阻断外周组织T₄向T₃转化，可较快控制甲亢症状（D对）。
虽然80%以上的甲状腺功能亢进症是由Graves病引起，但目前尚不能对甲亢进行病因治疗，因使用免疫抑制剂效果有限，通常不作为甲亢的常规治疗方法（B错，为本题正确答案）。

别强行解释，题就是有问题。碘剂就用于两种，甲亢术前和甲亢危象，绝不用于一般甲亢治疗。为什么？因为它抑制了甲状腺素的释放，但不能持续抑制甲状腺素的合成（这是逃逸现象）

病毒性咽炎后甲状腺肿大，发热，触痛，吞咽时疼痛加重，可放射至耳部，甲状腺质地较硬，结节可推动可以考虑诊断为亚急性甲状腺炎，
该患者症状较轻，治疗仅需要应用非甾体抗炎药，如布洛芬（D对）、阿司匹林等；
中、重度病人可以给予泼尼松（A错）治疗。
甲状腺功能亢进患者治疗常用甲巯咪唑（C错）以及放射性碘（E错）治疗。

看全身症状。如发热38度左右～轻～非甾体。发热39度以上～重～糖皮质激素

亚甲炎，自限病，一般可恢复，布洛芬可止痛

老年男性患有原发性甲状腺功能减退，计划使用左甲状腺素片进行治疗，在服药前应检测的是心功能（A对）。甲状腺激素可能增加心脏负担，诱发或加重潜在的心脏疾病（如心绞痛、心律失常）。虽然常规指南未强制要求所有患者检查心功能，但临床实践中通常会对老年患者或有心血管风险者进行心功能评估以确保用药安全。其他选项（如肝肾功能、尿碘、碘131摄取量）(BCDE错)更多用于诊断或特定情况，而非治疗前的常规检测。

老人甲减服药前，一定要检查心功能，应该选A

1、甲减首选生理需要量的甲状腺激素替代治疗，如有发热、感染则增加至2-3倍。
2、药物用左旋甲状腺素片，从小剂量开始，逐渐增加到合适剂量，后每2-4周根据TSH调整剂量。
3、该病需要终身服药。
4、老年人用药一定要先查心功能，以免诱发心衰、心绞痛。

该患者进行手术治疗最主要的依据是有压迫症状（D对）。患者目前出现憋闷感，提示肿块压迫气管。甲状腺继发感染多源于口腔或颈部化脓性感染（A错）。甲状腺肿块被膜较厚，因而用力后包块不易破裂（B错）。患者目前无甲亢症状，不需要手术治疗，结节性甲状腺肿继发甲亢才是手术治疗指征（C错）。患者甲状腺包块质韧，随吞咽移动，且未触及肿大淋巴结，尚无恶变倾向（E错），不是手术指征。

大部切 只切一侧腺叶80%-90%
次全切 患侧+峡
全切 两侧+峡

甲状腺次全切术可应用于单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌。
甲状腺叶大部切除术适用于甲状腺腺瘤。
甲亢:次全切（80％-90％腺体＋峡部）
甲状腺癌:绝大多数是全切或近全切（患侧腺叶全切+峡部+对侧腺叶近全切）
分化型全部满足:（＜1cm，无远处转移，无甲状腺外侵犯，无颈部放射史，无不良病理类型）患侧腺叶切除
#甲状腺次全切除术适应症

  1. 中度以上的原发性甲亢
  2. 结节性甲状腺肿继发甲亢
    • 青年女性患者，结节性甲状腺肿10年，近半年出现怕热、多汗（甲亢的典型临床表现）。实验室检查：T₃、T₄值高于正常值近1倍（甲状腺毒症，支持甲亢诊断）。综合该患者的病史及实验室检查，诊断考虑结节性甲状腺肿继发功能亢进，存在手术指征。甲亢对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠期高血压综合征等，而妊娠又可能加重甲状腺功能亢进，因此，妊娠4～6个月的甲亢应考虑手术治疗。综上所述，该患者最适合的治疗方法是甲状腺大部切除术（E对）。妊娠中期（4～6个月）甲亢可选择甲巯咪唑治疗甲亢，但该患者已存在手术指征，因此抗甲状腺药物治疗（A错）不是最适合的治疗方法。普萘洛尔为β受体阻滞剂，可降低甲亢患者的心率，但患者有哮喘史，禁忌用普萘洛尔治疗（B错）。碘剂用于甲状腺手术术前准备或治疗甲状腺危象，否则禁用碘剂治疗（C错）。放射性碘治疗（D错）禁用于妊娠期妇女，系因¹³¹I可进入胎盘，影响胎儿的生长发育。
  3. 巨大甲状腺肿影响生活；压迫（气管，食管，喉返神经）；胸骨后甲状腺肿
  4. 甲状腺高功能腺瘤
    • 甲状腺腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，所以其治疗原则是早期行包括患侧的甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除（ A对）。
    • 甲状腺乳头状癌根据病变情况选择一侧甲状腺加峡部切除或全甲状腺切除，根据淋巴结转移情况选择中央淋巴结清扫或颈部淋巴结清扫。不主张行甲状腺肿瘤摘除或甲状腺次全切除（B错）。
    • 甲状腺瘤：患侧大部分切除
    • 甲状腺癌：患侧全切＋峡部＋淋巴结清扫
    • 甲状腺次全切范围包括：病变的腺体，甲状腺的岬部，
    • 全切的范围是，两侧腺体加岬部加颈部淋巴结清扫，这就是它们之间的区别。
    • 女性，52岁，心悸、手出汗6个月，体重下降3kg（高代谢表现，提示甲状腺功能亢进）。查体：甲状腺左叶触及一大小为2cm结节，质硬（提示甲状腺结节）。放射核素扫描示：甲状腺左叶有一高度浓集区（提示有功能的甲状腺结节，考虑甲状腺自主高功能腺瘤）。根据患者症状、特征及辅助检查，诊断考虑为左侧甲状腺自主高功能腺瘤，应首选手术（D对）治疗，即病侧甲状腺叶或部分切除。手术既能治愈疾病，又可明确病理诊断，防止恶变。口服丙硫氧嘧啶（A错）主要用于所有甲亢患者的初始治疗、甲亢手术前、¹³¹I 治疗前和治疗后阶段。口服碘剂（B错）主要用于甲状腺手术的术前准备和甲状腺危象的治疗。¹³¹I治疗（C错）主要适用于抗甲状腺药物治疗失败或有严重不良反应、有手术禁忌证、合并临床疾病以及老年病人。口服普萘洛尔（E错）主要用于控制甲状腺功能亢进症引起的心率增快。
  5. 结节性甲状腺肿疑有恶变。细小钙化提示恶变可能，粗大钙化没有意义
  6. 抗甲状腺药物或¹³¹I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者
  7. 妊娠期4-6月治疗无效。妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。不用碘
    • 就算是妊娠4-6个月，也不是首选手术，是药物治疗无效后手术。本例患者是因为继发性甲亢才要做手术。外科:妊娠1-6个月，若药物无效，选择手术。内科:妊娠4-6个月，若药物无效，选择手术。
    • 1～3月 早期，4～6月 中期，7～9月 晚期
    • 甲亢，怀孕4-6月治疗手术，前后用药，禁止放射典。外科学认为妊娠早中期应手术治疗，内科认为手术只能中期做，妊娠早期丙硫氧嘧啶，中晚期首选甲巯咪唑。
    • 患者年轻女性，妊娠26周。颈部增粗伴憋气1个月。查体：查体：P 100次/分（正常值为60-100次/分），BP 100/70mmHg（正常值小于为120/80mmHg）。甲状腺Ⅲ度肿大，气管左偏。实验室检查：T₃、T₄高于正常（甲状腺肿大，血清T₃、T₄增高为甲状腺功能亢进的典型表现）。根据患者症状、体征和实验室检查可考虑诊断甲亢。因患者甲状腺腺体较大，且出现憋气、气管左偏等气管受压迫症状，为手术治疗的适应征，且患者妊娠26周，属于妊娠中期（早期1-13周，中期14-27周，晚期28周以后），符合妊娠期甲状腺手术的指征，故首先考虑手术治疗（E对）。口服甲状腺素片（A错）主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症。同位素¹³¹I治疗（B错）为妊娠期禁忌。外放射治疗（P233）（C错）主要用于甲状腺癌的治疗。抗甲状腺药是内科治疗妊娠期甲亢的首选治疗方式，T₁期首选口服丙硫氧嘧啶（D错），T₂、T₃期首选甲硫咪唑。

#甲亢手术治疗的禁忌证

  1. 青少年病人
    • 少年儿童患者行甲状腺大部切除术后可引起甲状腺功能低下，影响患者的生长发育，尤其是神经系统的发育。少年儿童甲亢首选抗甲状腺药物治疗。
    • 甲亢症状严重者（A错）及甲亢性心脏病者（B错）须先以药物进行术前准备，待甲亢得到基本控制（情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜+20%）后施行手术（D对），否则术后易发生甲状腺危象。儿童甲亢应首选（C错）抗甲状腺药物治疗，禁忌采用甲状腺次全切术治疗。儿童甲亢采用甲状腺次全切术治疗后容易导致甲减，影响生长发育。甲状腺肿大明显（E错）常影响患者生活及工作，为甲状腺次全切除术的适应证。
  2. 症状较轻者
  3. 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。合并心脏病，肝，肾不好的人，有血细胞减少者，抗甲状腺药物过敏者，手术禁忌症者，浸润性突眼者，药治疗或手术复发者，甲状腺肿大二度以上者，碘131治疗⊙▽⊙
    • 青年男性患者，出现长期心悸怕热，手颤乏力，体重下降，大便次数增多（甲状腺功能亢进症典型症状）。眼球突出，甲状腺肿大并可闻及血管杂音（甲状腺功能亢进典型体征），因此本例考虑诊断为甲状腺功能功能亢进。患者心率104次/分（正常60～100次/分），心律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌（心率104次/分＞脉率90次/分），符合房颤的临床表现，提示患者出现甲亢性心脏病，甲亢性心脏病为甲亢的严重并发症，可持续进展，最终导致心力衰竭。因此应对甲亢性心脏病进行根治，首选核素¹³¹I治疗（C对）。丙硫氧嘧啶（A错）通过减少甲状腺激素的产生控制症状，但易复发，根治率较低。本例患者甲亢合并有心脏病，立即施行手术治疗（B错）易发生心脏意外、甲状腺危象等情况，应先控制心脏症状然后再进行手术治疗。心得安（D错）为β受体阻滞剂，主要通过阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用控制甲亢症状，并不能减少甲状腺激素的产生，无法根治甲亢。复方碘溶液（E错）仅用于手术前及甲状腺危象，常规使用会加重和延长甲亢病程，增加复发的可能（P686）。
    • 药不过三，心突粒减。”——【药】物【不】管用或【过】敏，甲状腺【三】度肿大，合并【心】脏病，浸润性【突】眼，【粒】细胞【减】少。药不过三，心突粒减。甲亢心 甲亢白 甲亢眼 药过敏 用碘131，有没有人解释一下这句话
  4. 重度graves眼病属于手术禁忌，先用激素控制

甲状腺手术不看数量看质量（大小）

重度活动性突眼是禁忌症，怕的就是做完手术了，突眼加重，眼睛瞎了！题里倒是没说活动性

好像是原本还有甲状腺分担抗体 把甲状腺切了 抗体全攻击眼睛了 具体的不太清楚了

行碘131治疗前，必须测定甲状腺碘131摄取率
#¹³¹I治疗适应症
2度肿大以上，
2个禁忌(药物过敏禁忌，手术禁忌)，
2个合并症(合并心 肝肾疾病)，
2个复发(ATD治疗复发，手术治疗复发)，小亮后面说到 甲亢ATD治疗后复发首选手术治疗，手术治疗后复发首选I131。抗甲状腺药物（ATD）治疗
2种情况(浸润性突眼，血细胞较少)

1种复发：手术治疗复发
2个禁忌(药物过敏禁忌，手术禁忌)
三度肿大
四种情况：浸润性【突】眼，【粒】细胞【减】少，合并心 肝肾疾病

甲亢合并高血压用β阻剂
高血压合并甲亢一般首选β受体拮抗剂，因为其不仅可以阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；还可以阻断外周组织T₄向T₃的转化，在ATD治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状（E对）。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（A错）具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压病人具有较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤至蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人。钙通道阻滞剂（B错）一般用于老年人单纯收缩期高血压合并冠心病、糖尿病、外周血管病。利尿剂（C错）一般用于单纯性收缩期高血压、老年人高血压等。α受体拮抗剂（D错）一般用于血管痉挛性疾病、嗜铬细胞瘤等。
甲亢合并原醛用α阻剂
原发性醛固酮增多症术前降血压：α受体拮抗剂（酚妥拉明）
甲亢合并高血压：β受体拮抗剂
哈呦一个
甲状腺激素对儿茶酚胺有允许作用，能增强β-R对儿茶酚胺的敏感性，这也是甲亢交感神经高功能的原因之一。
所以用β-R拮抗剂（普萘洛尔）可以阻断甲状腺激素的允许作用，拮抗交感神经高功能状态。
原发性醛固酮增多症不能手术降压：螺内酯。
嗜铬细胞瘤术前降压:α受体拮抗剂（酚妥拉明）。
甲亢合并高血压：β受体拮抗剂。
甲亢合并心肝肾眼突等用碘131

#甲状腺癌的切除

  1. ＞0.5cm：要切
  2. 0.5< ＜1，一侧叶全切
  3. 1.5～2cm，2cm上下，腺叶+峡部
  4. 3-3.5，小于3.5cm，腺叶+峡部+对侧大部，切三个地方

  5. 4cm：双侧全切+峡部

    • 甲状腺全切或近全切：①颈部有放射史；②已有远处转移；③双侧癌结节；④甲状腺外侵犯；⑤肿瘤直径大于4cm；⑥不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；⑦双侧颈部多发淋巴结转移”
    • 甲状腺肿瘤常用术式包括：
      • 腺叶次全切：适用于诊断为良性疾病，但术后病理诊断为孤立性乳头状癌者；
      • 腺叶+峡部切除：适用于肿瘤直径不大于1.5cm，且局限于一叶者；
      • 甲状腺近全切：适用于肿瘤直径大于1.5cm，一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者；
      • 甲状腺全切：适用于高度侵袭性乳头状癌、滤泡状癌，明显多灶性，双侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯颈部组织或有远处转移者；
      • 甲状腺全切+患侧颈淋巴结清扫，可用于治疗已有远处转移者。
      • 该患者已出现肋骨转移，须行甲状腺全切，且该患者甲状腺癌类型为分化较好的滤泡状癌，其聚碘能力较好，术后可应用放射性碘来治疗远处转移，但腺癌的远处转移只能在切除全部甲状腺后才能摄取放射性碘。分化型滤泡状癌细胞存在TSH受体，TSH可通过其受体促进分化型腺癌的生长，因此病人在手术后应终生服用甲状腺素片，以抑制TSH分泌。
      • 综上所述，该患者下一步的正确治疗方案是甲状腺全切+术后行放射性碘治疗（B对）及终生服用甲状腺素片。外放射治疗主要用于未分化型甲状腺癌（C错）。甲状腺滤泡状腺癌对化疗不敏感（E错）。
      • 目前多不主张对临床淋巴结阴性病人作预防性颈淋巴结清扫（D错）。若颈部淋巴结未见转移则不做预防性颈部淋巴结清扫。

🍥个人理解记忆:几厘米对应几个地方

患者左侧甲状腺乳头状癌，伴同侧Ⅵ区淋巴结转移，没有器官受累，一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术（C对D错）。
甲状腺肿瘤的常用术式包括：

  1. 腺叶次全切：适用于诊断为良性疾病，但术后病理诊断为孤立性乳头状癌者；病理证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于1cm，可继续观察；否则，需再行手术。此题中患者肿块直径为3cm，大于1cm，须再次实施手术
  2. 腺叶+峡部切除：适用于肿瘤直径不大于1.5cm，且局限于一叶者；
  3. 甲状腺次全切：适用于肿瘤直径大于1.5cm，一侧乳头状癌伴有颈部淋巴结转移者；
  4. 甲状腺全切：适用于高度侵袭性乳头状癌、滤泡状癌，明显多灶性，双侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯颈部组织或有远处转移者；
  5. 甲状腺全切+患侧颈淋巴结清扫，可用于治疗已有远处转移者。

该患者左侧甲状腺乳头状癌，伴同侧VI淋巴结转移，符合甲状腺次全切的手术的指征，故最终选择甲状腺次全切除术+左侧改良根治性颈淋巴结清扫术（AB错）。

9版外科说了大部分甲状腺癌只有全切或者患叶全切+峡部+对侧叶近全切，部分分化型可切患叶+峡部。我都不知道你这些什么1.5的标准哪来的

100.2022U3-23左侧甲状腺乳头状癌，伴同侧淋巴结转移，适宜的手术方式为
A.甲状腺全切除+左侧改良根治性颈淋巴结清
扫术
B.甲状腺左叶切除+左侧改良根治性颈淋巴结
清扫术
C.甲状腺次全切除术+左侧改良根治性颈淋巴
结清扫术
D.甲状腺左叶切除+左侧I区淋巴结清扫术
E.甲状腺左叶部分切除+左侧I区淋巴结清扫
术

只要看到甲状腺癌，有淋巴结的，闭着眼睛选择6组。
1.2.3.4.5.6是颈部淋巴结的分区 6是中央区 甲状腺癌最先淋巴转移的地方 所以是最小清扫点
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一般也是考这个区。甲状腺癌淋巴结清扫的最小范围是Ⅵ，Ⅵ区清扫既清扫了甲状腺癌最易转移的区域，又有助于临床分期、指导治疗、预测颈侧区淋巴结转移的可能性和减少再次手术的并发症。

一下二颈上
三中四颈下
五后六颈总
胸上纵膈七

大概是：一颏下、颌下，二颈上，三颈中，四颈下，五颈后，六颈前（中央），七胸上纵隔

颈部淋巴结根据结构从上到下的顺序分七区:颊下区和颌下区淋巴结为第I区；
颈内静脉淋巴结分三组对应三个区：
上组为第Ⅱ区，中组为第Ⅲ区，
下组为第Ⅳ区；
颈后三角区为第V区；
颈动脉鞘内缘至气管旁和气管前区域为第VI区（中央组）（九版外科学中已改为气管周围淋巴结），包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结等。
胸骨上凹下至前上纵膈淋巴结为第Ⅶ区。

颊下颌下1，颈内静上2中3下4，颈后三5，颈动鞘内气管周6中（环甲+气甲周+咽后），胸上凹下前上纵7。

喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极背面关系比较复杂，在分离、结扎甲状腺下动脉时，如果不远离腺体的背面、不靠近颈总动脉，则容易挫伤或扎住喉返神经。因此，结扎甲状腺下动脉要尽量离开腺体背面靠近颈总动脉（C对）。甲状腺大部切除术通常需切除双侧腺体的80%～90%（A错），并同时切除峡部（D错），每侧仅保留约3～4g腺体。喉上神经外支伴行于甲状腺上动脉，在距甲状腺上极0.5～1.0cm处方离开动脉，因此处理甲状腺上极血管时应紧贴甲状腺上极（B错）。为防止术后血肿压迫气管导致窒息，术野应常规放置引流（E错），术后床旁应备气管切开包。

#甲亢手术注意事项
手术注意事项
次全切，切80%-90%
大部切，切70%-80%

八九切峡背保留
上贴下离放引流

马屁精，紧跟上级，远离下级
为防止术后血肿压迫气管导致窒息，术野应常规放置引流，术后床旁应备气管切开包（最严重的并发症是伤口出血导致的呼吸困难和窒息）

青少年女性患者，甲状腺弥漫性肿大，无结节，无甲亢的典型临床表现，考虑甲状腺激素需求量增加所致单纯性甲状腺肿。给予小剂量甲状腺素治疗（B对）可补充甲状腺激素的不足，抑制腺垂体分泌TSH，缓解甲状腺的增生和肿大。
多吃含碘丰富的食物（A错）可增加内源性甲状腺激素的合成，对单纯性甲状腺肿亦有一定疗效，但与口服甲状腺素相比，其起效慢、疗效相对差，不是最佳治疗措施。
口服甲基硫氧嘧啶治疗（C错）、注射¹³¹I治疗（D错）均为甲亢的治疗措施，单纯性甲状腺肿患者甲状腺功能正常，采用上述治疗可引起甲状腺功能低下。
该患者缺乏甲状腺大部切除术（E错）的手术指征，单纯性甲状腺肿大的手术指征包括：①气管、食管和喉返神经受压引起的临床症状；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活工作；④结节性甲状腺肿继发功能亢进；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变。

生理性甲状腺肿可通过进食来解决，但小于20岁的弥漫性甲状腺肿应当予以药物治疗，如优甲乐或甲状腺素。

#甲状腺肿治疗

  1. 非手术治疗：
    1. 青春期和妊娠期甲状腺肿者（含碘食物）
      1. 轻度肿大者 （生理性）→ 多食含碘丰富食物，一度吃菜。一度吃菜，二度吃药，三度碘131，压迫症状手术，青春期一般不手术
      2. 肿大明显时 → 甲状腺素片，二度用药 小剂量碘 优甲乐。
        • 女，17岁（青少年女性）。颈部B超提示甲状腺II°肿大，查体阴性（单纯性甲状腺肿典型表现）。实验室检查未见异常（排除甲状腺功能异常的甲状腺疾病）。患者甲状腺肿未引起压迫症状，也不影响外观，可暂予以临床观察，随访（D对）。当甲状腺肿引起压迫症状、胸骨后甲状腺肿或影响外观时，首选手术治疗（B错）。不能耐受手术的患者可考虑放射性碘治疗（A错），治疗后1～2年内甲状腺体积可缩小约 50%。不建议使用超生理剂量的甲状腺素（E错）进行TSH抑制治疗，因为仅部分患者有效且停药后病情反复，而且过量甲状腺素可增加心律失常和骨量丢失的发生风险。甲状腺次全切除术（C错）用于甲状腺癌的治疗。
          • E.小剂量甲状腺激素治疗
          • 对的，2024这题就是这道题改过来的，意思就是想要吃小剂量甲状腺素片
      3. 青春期甲状腺肿大并不是缺碘而是激素不够用，地方性甲状腺肿才是，所以青春期的补甲状腺激素，地方性的补碘
      4. 单纯性甲状腺肿是因为缺碘（原材料不足）无法合成甲状腺h（t3,t4)，甲状腺为了多生产一些t3t4，增生了很多滤泡，所以甲状腺体积变大。滤泡多了（生产线多了，也可以理解为碘的利用率增加了）合成了更多的t3,t4，所以t3,t4正常了，t3,t4是正常的，所以不需要负反馈使TSH增多，所以TSH也正常
    2. 20岁以下弥漫性肿大者（甲状腺片）
  2. 手术治疗：甲状腺次全切除，见甲状腺次全切除手术指征
    1. 压迫气管 食管 或喉返神经
    2. 胸骨后甲状腺肿巨大影响生活学习者
    3. 继发性甲亢 结甲疑恶变者

单纯甲状腺肿与青春期甲状腺肿治疗都是口服甲状腺素片，但发病及机理不同
青春期甲状腺肿多因青春期机体生长发育对甲状腺素的需要量暂时性增高，而甲状腺合成功能不能满足生理需要，导致垂体TSH分泌增多，刺激甲状腺增生和代偿性肿大。轻度肿大者可不予药物治疗，宜多食含碘丰富食物。甲状腺肿大明显时，首选治疗方法是口服甲状腺素片

单纯甲状腺肿：FT3、FT4、TSH都正常
原发性甲减：FT3、FT4降低，TSH升高
继发性甲减:FT3、FT4降低，TSH降低或者不变
甲亢：FT3、FT4升高，TSH降低

#甲状腺肿大

  1. 一度:摸得到但是看不到。
  2. 二度:摸得到而且看得到，但肿大范围没有超过胸锁乳突肌内侧缘。
  3. 三度:肿大范围已经超过了胸锁乳突肌外侧缘。

对于Graves病患者，我国首选抗甲状腺药物（ATD）治疗。
ATD主要包括两类：
硫脲类如丙硫氧嘧啶、
咪唑类如他巴唑。
由于丙硫氧嘧啶（A错）的肝脏毒性大于他巴唑，因此倾向使用他巴唑治疗。
β受体拮抗药如普萘洛尔可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，且能阻断外周组织T₄向T₃转化，既可控制心率，又可减轻甲状腺毒症。因此本例患者优先选择他巴唑+普萘洛尔治疗（C对B错）。
Graves病患者合并周期性瘫痪时可出现低钾血症，但多见于男性，本例患者并未出现周期性瘫痪的表现，因此补钾治疗（DE错）意义不大。

丙硫氧嘧啶在甲危时首选。
一般呢我们会因为它的肝毒性不作为首选，而是首选甲巯咪唑。
ATDs首选MMI，
孕妇前三个月首选PTU，因为PTU进入胎盘少
后六个月用MMI。T1期妊娠用PTU，T2,T3用MMI
甲危的时候用PTU

九版685已经改过来了，优先选择MMI，因为PTU肝毒性明显，只有两种情况首选PTU，妊娠期（1～3，个月）和甲状腺危象

甲亢首选药物治疗，而药物治疗中首选甲巯咪唑即他吧唑，再者患者心悸，故选择普莱诺尔，一方面可以治疗心悸，另外一方面普莱诺尔可以抑制T4转变为T3，故选择

这两个题目就形成了一个很好的对比，本题女性未怀孕而且还有心悸，用上普萘洛尔就是很好的选择。而下面个题女性怀孕了，不推荐用普萘洛尔是因为它会通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿发育。

别瞎编，看书上原话哈：

  1. 继发性甲亢/高功能腺瘤/症状不重：单用碘剂，症状无改善则碘剂+硫脲类，改善症状后再继续单用碘剂2周。
  2. 其他一切情况都是先硫脲类改善症状后用碘剂2周。
    继发和腺瘤都在局部，没必要为了局部用ptu牺牲大局
    丙基硫氧嘧啶

硫脲——抑制甲状腺素合成，
碘剂——抑制甲状腺素释放，
普萘洛尔——是β阻，有哮喘不能用。

所有方法，碘剂是放到最后的
硫脲类不可单独使用，且一定先于碘剂使用

甲亢的术前准备
甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术容易发生甲状腺危象，术前使基础代谢率降至正常范围（E对）是预防甲亢术后出现甲状腺危象的最关键措施。
应使基础代谢率降至20%再手术

甲状腺危象是指术后12到36小时内。因为甲状腺素过量释放，引起爆发性肾上腺素能兴奋现象。总结12个字，上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷。死亡率高达20%到30%

甲危的预防，是控制基础代谢，
甲危的治疗确实是激素的应用。
- 氢化可的松为糖皮质激素，可用于治疗术后甲状腺危象，但给予氢化可的松（D错，为本题正确答案）通常不用于甲状腺功能亢进症的术前准备。术前作T₃，T₄测定（A对）可用于了解甲亢是否得到控制，能否进行手术。术前作喉镜检查（B对），可确定声带功能，以鉴别术后声带功能受损是术中喉返神经损伤还是术前声带功能受损所致。甲亢手术须在甲亢症状基本控制的情况下方可进行，须满足病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，控制心率＜90次/分以下（C对），测定基础代谢率＜+20%（E对）。
- 患者老年女性，心悸、多汗、消瘦2年（甲亢典型症状），症状加重伴咽痛、发热1周（甲状腺危象的诱因）。恶心、呕吐、腹泻1天。查体：T40.2℃（高热），P180次/分（心动过速），大汗淋漓，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音（弥漫性毒性甲状腺肿典型体征），综合患者病史、临床表现及体征，最可能的诊断是甲状腺危象。
- 甲状腺危象的治疗为：
- 1.针对诱因，积极控制感染（C对）；
- 2.服用抗甲状腺药物（A对），抑制甲状腺激素合成和抑制外周组织T4向T3转换；
- 3.服用复方碘溶液（B对），抑制甲状腺激素释放；
- 4.静脉滴注糖皮质激素（D对），以防并纠正肾上腺皮质功能减退；
- 5.在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度；
- 6.降温，但注意避免使用乙酰水杨酸类药物，如阿司匹林（E错，为本题正确答案）。非甾体类抗炎药竟争性结合甲状腺球蛋白，使游离甲状腺素增高，所以禁用，这一条是热评，但有些错误，不是竞争性结合甲状腺球蛋白，而是竞争性结合甲状腺结合球蛋白，一个是甲状腺激素合成的原料（甲状腺球蛋白），一个是血浆中用来运输甲状腺激素（甲状腺结合球蛋白），不过相信楼主是笔误哈
#甲亢术前准备
测基础代谢率决定用什么术前控制
基础代谢率正常±10%（脉率+脉压-111）
20%～30%为轻度甲亢，碘剂
30%～60%为中度甲亢，丙硫氧嘧啶+碘剂。抗甲状腺药物治疗加碘剂：可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术
＞60%为重度甲亢。丙硫氧嘧啶+碘剂
药物过敏，不能耐受用普莱洛尔+碘剂
（普纳洛尔可降心率，同时可抑制外周T4向T3转变)
不能耐受硫脲类和碘剂，心率较快者用普萘洛尔

术后左甲状腺素。甲亢行甲状腺切除术后半年，出现乏力、便秘、怕冷、体重增加（甲状腺手术病史，易容易出现甲减），系甲状腺破坏所致（P693），首选左甲状腺素（左甲状腺素钠）。
甲亢体重减轻，甲减就反着来。甲减时，基础代谢率下降，营养物质囤积，导致体重上升。
几乎所有表现都是和甲亢反着来就对了

基础代谢率是（脉率＋脉压-111即116+30-111=35
约20％单用碘剂，30-40％用碘剂+硫脲类，40以上用硫脲类+碘剂，不能耐受普萘洛尔
- 丙硫氧嘧啶（A错）为抗甲状腺药物，可抑制甲状腺素的合成，控制甲亢症状，但单独应用可使甲状腺肿大并充血，增加手术的困难及风险。临床上常用的估算基础代谢率公式为[（脉压+脉率）-111]×100%，带入患者体查结果可知，该患者基础代谢率为+35%，属中度甲亢。 #？ 是不是要用35除25
- 碘剂（B错）能抑制甲状腺素的释放并使甲状腺缩小变硬，适用于轻症患者。
- 抗甲状腺药+碘剂（C对）能有效控制甲亢症状，降低基础代谢率，有利于手术顺利进行并能有效预防术后并发症，为最合适的药物准备方案。
- 单用普萘洛尔（E错）仅适用于高功能腺瘤的术前准备，可缩短术前准备时间，且术后能立即了解甲状腺残留部分的功能状态（七版黄家驷外科学P1131）。临床上无抗甲状腺药+普萘洛尔（D错）的术前准备方案。

书上明确写了，常规用碘和硫尿类不能耐受才用普萘洛尔，甲亢病人哪个心率不高的？这里普萘洛尔只属于一般准备
普奈洛尔抑制T4转化为T3，T3的活性更强

1⃣普萘洛尔和碘 都可以❗️单独使用，硫脲类不能单独使用
2⃣所有方法碘都放最后用，碘在术前用2-3周。如：硫+碘、普+碘、碘
3⃣硫脲类药物（会使甲状腺肿大充血）控制症状后必须加两周碘剂，待甲状腺变小变硬 血管数减少后才能手术
4⃣单用碘剂：2～3周症状控制（脉率＜90 基础率＜20%）即可手术
5⃣普萘洛尔→半衰期8小时，故每6小时一次，末次于术前1-2小时，术后4-7天

✅碘剂：抑制甲状腺素释放，减少甲状腺的血流量，使腺体积缩小，质地变硬，仅用于甲亢术前准备和甲危的治疗。

✅硫脲类药物：抑制甲状腺素合成，使甲亢患者甲状腺体积增大，充血。【不可单独使用】

术中：
●切除80-90%，包括峡部！每侧残留3-4g

氢化可的松为糖皮质激素，可用于治疗术后甲状腺危象，但给予氢化可的松（D错，为本题正确答案）通常不用于甲状腺功能亢进症的术前准备。术前作T₃，T₄测定（A对）可用于了解甲亢是否得到控制，能否进行手术。术前作喉镜检查（B对），可确定声带功能，以鉴别术后声带功能受损是术中喉返神经损伤还是术前声带功能受损所致。甲亢手术须在甲亢症状基本控制的情况下方可进行，须满足病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，控制心率＜90次/分以下（C对），测定基础代谢率＜+20%（E对）。

作喉镜检查目的是了解声带的运动情况，确定声带功能，防止术中损伤喉返神经。做手术前看看原来的好不好，不好的坏弄坏了也无所谓了
氢化可的松主要用于术后甲危的治疗

手足抽搐-静注葡萄酸钙或乳酸钙 快
症状轻-口服
加重病例-口服双氢速甾醇 慢

原发性甲减的治疗常以左甲状腺素作替代治疗，一般初始剂量小，为25～50μg/d，每1～2周增加25μg，逐渐递增到合适剂量（B对AC错）。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病（D错）。无论何种原因导致的甲减，除药物引起的暂时性甲减外，其他永久性甲减均需终生服药，而非待甲状腺功能正常后可停用（E错）。

原发性甲减的治疗：
常以左甲状腺素作替代治疗，一般★初始剂量小，为25～50μg/d，每1～2周增加25μg，逐渐递增到合适剂量。

患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

除药物引起的暂时性甲减外，其他永久性甲减均需★终生服药。

甲减的治疗目标是甲减的症状和体征消失、血清TSH、TT₄、FT₄水平达到正常，左旋甲状腺素剂量调整的依据是下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡，由于TSH变化最敏感，因此常以血TSH（A对）水平作为调整剂量的依据。

tsh的地位宛如奥美拉挫
哈哈哈还宛如心律失常中的胺碘酮

在九版核医学上找到答案了
甲减T4替代治疗，FT3、FT4先恢复正常，之后TSH才恢复正常，这和诊断敏感性真好相反。∪･ω･∪

甲状腺功能减退常用左甲状腺素作替代治疗，一般从25～50μg/d开始，由于激素替代治疗常从小剂量开始，逐渐增加至生理量，所以最适宜的起始剂量为25μg（E对）。

一般起始四分之一片，100ug一片

9版内科学690页:成年病人50ug，50岁以上25ug
书上的意思是最终替代剂量为50到200，一般从25到50开始，超过五十岁常规检查心脏状态，要仔细看书上的分句和用词

周期性瘫痪补钾是一定的，但是不能和胰岛素一起，因为胰岛素促进钾离子转运到胞内

我觉得更好的解释是：
甲亢时并不缺钾，只是钾过度转入细胞内，补钾需谨慎！

低钾，胰岛素降低血钾，首选静滴氯化钾！

甲状腺激素激活钠泵→钾入细胞→低钾血症(钾分布异常)
甲状腺激素激活集合管主cell基底侧的钠泵→钾入主cell→钾向小管液分泌增多→尿钾排出↑(低钾血症)
甲状腺激素增加肠蠕动→排便次数增加→钾丢失↑→低钾血症

可以补钾，但最重要的是治疗病因(治疗甲亢），甲亢控制后症状就可以明显减轻。
就像缺铁贫，最重要也是病因治疗，然后补铁。

C错在多了个胰岛素，急诊处理静脉滴氯化钾是正确的。虽然甲亢血糖也会升高，但胰岛素易致低血糖。
血糖高点问题不大，低血糖是会死人的。这也是DKA治疗到后期，用胰岛素同时也要有葡萄糖，就怕低血糖..

B纠正电解质紊乱，其言外之意还是要补钾😂。当然这是急诊处理，后期治疗甲亢才是必要的